Nell'attesa che qualche editore italiano traduca tutto il libro, da Peter Breggin e David Cohen : "Your Drug May Be Your Problem - how and why to stop taking psychiatric medications" [vedi qui anche una recensione di tale libro] traduciamo parte del cap.9:

Indice interattivo:

• Reazione di dismissione da litio e anticonvulsivanti
• Reazioni di dismissione da neurolettici ed antipsicotici
  • tre tipi di reazioni da dismissione da neurolettici
  • dismissione da Clorazil (Leponex) (clozapina)
  • ricaduta o sintomo di dismissione?
  • quando si debbono dismettere i neurolettici?
  • in quanto tempo deve essere effettuata la dismissione dei neurolettici?
• Reazioni di dismissione da farmaci antiparkinson

La dismissione del litio solleva il problema del confondere le difficoltà della dismissione con la ricaduta. Effettivamente le reazioni di dismissione dal litio mimano esattamente i sintomi di mania che hanno condotto ad iniziare il trattamento con il litio. I medici prescrivono il litio [sali di litio, di solito grosse pastiglie di carbonato di litio, ndt] principalmente per trattare la mania; ebbene spesso alla dismissione del litio fa rapidamente seguito la mania. Che cosa sa il dottore e il paziente se questa condizione di mania è una conseguenza della dismissione del farmaco, o un ritorno al problema psichiatrico originario? Alcuni dottori si rifiutano di riconoscere che ci sia una specifica sindrome di dismissione del litio. Altri avanzano la opinione che ci sia una autentica sindrome di dismissione che non rassomiglia completamente alla mania dato che sono anche osservati "tremori, capogiri, e talvolta attacchi epilettici" ⁷¹. Noi crediamo comunque che questi ultimi sintomi sono ulteriori motivi per cui molti dottori attribuiscono, senza rifletterci molto, alla "sottostante malattia" le cause di queste reazioni disturbate che si costatano alla dismissione, anziché al trattamento stesso.

Il rapido sopraggiungere della mania può avvenire anche in pazienti che hanno preso il farmaco per anni, cioè erano apparentemente "ben stabilizzati", e sono stati dismessi da soli quattro o cinque giorni.⁷². In una ricerca, furono dismessi di colpo verso un placebo ventuno pazienti in precedenza maniacali, essi avevano preso il litio continuamente per circa quattro anni. Gli autori hanno scritto:" Dentro 14 giorni che nel placebo, 11 pazienti sono ricaduti in gravi stati psicotici con sindromi paranoidi, maniacali o depressive .. La maggior parte degli altri pazienti che non sono ricaduti in stati psicotici, hanno però sperimentato ansietà, un aumento di irritabilità nervosa e stato d'allarme, e disturbi del sonno."⁷³

Una rassegna ha esaminato sistematicamente quattordici pubblicazioni di studi sulla dismissione dal litio, riguardanti 257 pazienti "maniaco-depressi" con in media trenta mesi di trattamento continuo con litio. Per quelli che hanno riavuto un episodio maniacale, più del 50% l'hanno avuto dentro tre mesi dalla dismissione. E' stato anche osservato uno sconcertante aumento di 28 volte del rischio di nuovi episodi maniacali in pazienti appena dismessi dal litio.⁷⁴ Un'altra rassegna di studi pubblicati e non pubblicati sulla dismissione dal litio ha raggiunto conclusioni analoghe ⁷⁵ Queste evidenze hanno condotto un dottore a sostenere candidamente: "Sintomi pieni maniacali sono il comportamento tipico degli effetti di dismissione e appaiono di una gravità paragonabile a quella che si costata nella malattia maniacale, spesso richiedono ricovero ospedaliero". ⁷⁶

Un aumento nell'energia e nello stato d'allerta, più alti livelli di risposta emotiva, una concentrazione aumentata, e una diminuzione della sete, sono spesso riportati in pazienti che non ricadono in mania durante la dismissione.⁷⁷

Un editoriale del British Journal of Psychiatry apertamente sostiene che anche se il paziente prende il litio da meno di due anni, ugualmente ha il rischio di ricadere in episodi maniacali subito dopo la dismissione. L'autore, uno psichiatra, ritiene che questi sono autentici effetti da dismissione e raccomanda di informare i pazienti del pericolo prima che essi decidano di intraprendere il trattamento con il litio.⁶⁰ Ciononostante lo stesso psichiatra ritiene che prendere il litio per più di dieci anni non comporti poi rischi di dismissione. Questa sua conclusione contraddice l'esperienza clinica che indica che più a lungo si prende un farmaco psichiatrico, più grande è il rischio di reazioni di dismissione.

Gli psichiatri hanno tardivamente incominciato a capire che il rapido ripresentarsi della mania dopo la dismissione del litio è un vero effetto di dismissione. Comunque molti nuovi dottori continuano ugualmente ad attribuire la mania-indotta-dalla-dismissione alla "malattia cronica" dei loro pazienti. Questi dottori continuano perciò ad esporre i loro pazienti al litio, nonostante i molti effetti negativi a lungo termine.

Il Tegretol (carbamazepina) è un farmaco anticonvulsivante ampiamente usato per molti problemi, inclusi la mania. Se dismesso il Tegretol può provocare serie fiammate emozionali - includendo paranoia, ostilità ed agitazione - in persone disturbate in precedenza.⁷⁸ Queste reazioni di dismissione possono anche avvenire in persone mentalmente stabili, come in un caso documentato di un paziente trattato per un disordine fisico.⁷⁹ . Altri anticonvulsivanti od antiepilettici come il Depakene (acido valproico) e il Dilantin (fenitoin), sono anch'essi ampiamente prescritti in psichiatria. Il rischio di attacchi apoplettici debbono essere presi in consideraziuone quando un farmaco anticonvulsivante è dismesso, che ci siano stati o no disordini in proposito. Altri sintomi di dismissione di anticonvulsivanti sono comunemente ansietà, spasmi muscolari, tremori, debolezza, nausea, vomito.

I neurolettici, o farmaci antipsicotici, includono Clorazil, Haldol, Mellaril, Navane, Prolixin, Risperdal, Zyprexa e altri elencati in capit.4. Essi producono molte reazioni fisiche e psicologiche alla dismissione, quali aumento di peso, movimenti abnormi, psicosi. Queste reazioni variano da prevalentemente sgradevoli a minaccianti la vita, da provvisorie a permanenti irreversibili. I neurolettici sono stati ampiamente usati da quarantacinque anni e già dopo la prima decade sono state documentate distinte sindromi di dismissione. Tuttavia, come per la maggior parte dei farmaci psichiatrici, queste sindromi non sono state studiate a sufficienza.⁸¹

Si ha attualmente però un nuovo interesse per le sindromi di dismissione da neurolettici. Come infatti stiamo discutendo in questa sezione, i ricercatori ora ritengono che una dismissione di colpo - che non è la pratica comune - aumenta la frequenza di "ricadute schizofreniche". Inoltre, in seguito alla dismissione di neurolettici atipici quali il Clozaril, può aversi una violenta reazione caratterizzata da psicosi e delirio. L'interesse alle dismissioni è stato anche stimolato dalla "nursing home reform" ["riforma delle case di cura"] iniziata dalla Omnibus Budget Reconciliation Act del 1987 (OBRA). Questo Act [Legge] incaricava le società che gestiscono case di cura e altre istituzioni che ricevono fondi federali di mettere in atto riduzioni delle dosi e dismissioni di neurolettici e di farmaci sedanti.

Tre tipi di reazioni di dismissione da neurolettici

Una reazione tipica da dismissione di neurolettici, rassomiglia alla reazione da dismissione di antidepressivi triciclici [Tofranil, Laroxil, Noritren, ..]. Essa consiste in un contraccolpo del sistema colinergico dei neurotrasmettitori del cervello. Poiché neurolettici quali Mellaril, Navane, Thorazina [Largactil] e Stelazina sopprimono questo sistema, esso dà un contraccolpo, o "va in overdrive", quando questi farmaci sono tolti.⁸² Altri neurolettici, quali Haldol e Compazina, hanno un forte effetto antinausea: quando sono dismessi la nausea è una probabile reazione.

Il contraccolpo colinergico produce spiacevoli sintomi simili ad un brutto attacco di influenza, quali nausea, vomito, diarrea, mal di testa, brividi, sudorazioni e perdita di odorato. Sconvolgimento nelle emozioni anche avviene frequentemente. Questi sintomi abitualmente svaniscono in da una a quattro settimane, in dipendenza da quanto a lungo il farmaco è stato usato. Però siamo a conoscenza di pazienti che hanno sofferto più a lungo. Specialmente nei casi in cui il vomito è grave o il respirare difficoltoso, occorre un soccorso medico. In ragazzi "la reazione è spesso più grave e può aversi anche dopo aver mancato una sola dose"⁸³. Medici clinici hanno rilevato che percentuali del 50% di pazienti che hanno questo effetto di contraccolpo colinergico alla dismissione, è lo standard.⁸⁴

Un secondo gruppo di reazioni alla dismissione consiste in anormalità nei movimenti. Dato che i neurolettici sopprimono il sistema dopaminergico di neurotrasmettitori, che controlla i movimenti volontari, il togliere il farmaco può causare spasmi involontari, contorsioni, tic, tremori e altri movimenti muscolari. Le reazioni di dismissione possono includere una "sindrome simil Tourette" caratterizzata da tic e gorgoglii.⁸⁵ . La maggior parte di questi movimenti riguardano la faccia e il collo, ma qualsiasi funzione muscolare può essere coinvolta, compreso il parlare, l'inghiottire e il respirare. Queste reazioni alla dismissione possono generare panico, disfigurare, rendere disabili. sono più completamente descritte nel capit. 4 in connessione alla discinesia tardiva.

In molti casi questi movimenti gradualmente cessano dopo poche settimane; questo fenomeno è conosciuto come dismissione di una discinesia emergente. (Altri nomi sono dismissione da parkinsonismo, dismissione da distonia, e dismissione da akatisia). Se questi movimenti persistono per più di quattro settimane, sono diagnosticati come discinesia tardiva o una delle sue varianti. In circa un terzo dei casi, questi movimenti si attenuano sostanzialmente oppure, in pochissimi casi, scompaiono gradualmente in un periodo di mesi. Alcuni casi persistono indefinitivamente. Accompagnano questi disordini dei movimenti stati mentali di sofferenza, quali depressione e indifferenza se il parkinson, e ansietà disperazione e angoscia nel caso di akatisia.⁸⁶

Non tutti vedono questi movimenti come veri effetti di dismissione, per il semplice motivo che sono ordinariamente riscontrati prima, durante l'uso del farmaco. (capit. 4). In molti casi, però questi movimenti abnormi possono apparire o peggiorare solo quando il paziente sta riducendo o interrompe il farmaco. 87 Sorprendentemente, una pubblicazione sulle reazioni di dismissione da antipsicotici non menziona i movimenti abnormi.⁸⁸

Un terzo gruppo di reazioni di dismissione riguarda un ampio spettro di sintomi psicologici e di comportamento, comprendenti l'insonnia, l'ansietà, l'agitazione, l'irritabilità, psicosi organiche. I sintomi psicotici da dismissione sono variamente chiamati psicosi tardiva, psicosi da ipersensibilità, o psicosi da dismissione.⁸⁹ Accompagnate di frequente da movimenti abnormi, includono allucinazioni, deliri, stati di confusione, stati di disorientamento.

La psicosi tardiva è spazio di controversia tra i ricercatori, che riportano molto diverse occorrenze. Però noi crediamo che evidenze cliniche e scientifiche confermino la sua esistenza.⁹⁰ Dopo anni di soppressione del sistema dopaminico da parte di questi farmaci, il cervello ha operato delle compensazioni contro loro. Quando la somministrazione del farmaco ha una discontinuità in diminuzione un iper-sveglio sistema dopaminico viene fuori prende campo. Reazioni psicotiche in conseguenza di brusche dismissioni sono state osservate in individui con non storia di sintomi psicotici, quali pazienti che prendevano neurolettici per disordini da tic.⁹¹

Su individui disabili in sviluppo mentale che sono stati trattati con neurolettici, è frequente che la dismissione conduca a profondi disturbi emotivi. Questo peggioramento del comportamento, chiamato "deterioramento del comportamento indotto da dismissione"⁹² normalmente scompare dopo alcuni mesi⁹³ ma può diventare permanente. Comunque un consistente numero di pazienti può migliorare se si mantiene lontano dal farmaco. Un autore nota che " non si tiene in genere in considerazione che i gravi sintomi di comportamento che emergono durante la riduzione delle dosi di neurolettico possono essere passeggeri". Ne risulta che "se i sintomi appaiono durante la riduzione per gradi del farmaco, la usuale pratica clinica è di reintrodurre il farmaco, spesso a dose più alta che in origine"⁹⁴

Casi di sindrome maligna da neurolettici (vedi capit. 4) sono stati documentati anche durante la dismissione di neurolettici. La NMS [neurolectic malignant syndrome] dà luogo a perdita di coscienza, movimenti abnormi, febbre, e altri sintomi, talvolta porta alla morte del paziente.⁹⁵

Dismissione da Clorazil [Leponex]

Le reazioni di dismissione da Clorazil (clozapina) [ndt: in Italia commercializzata con il marchio Leponex] comportano non solo una ipersensibilità del sistema colinergico e dopaminergico, ma anche effetti di contraccolpo. Alcuni casi riportati descrivono una sindrome di dismissione che insorge ben presto "con un instaurarsi rapido di agitazione, movimenti abnormi, sintomi psicotici". Secondo un autore, "Questi sintomi appaiono molto più rapidamente di quanto visto dopo dismissione dei neurolettici tradizionali."⁹⁶ Altri hanno trovato che "il grave stato agitato e i sintomi psicotici ... si risolvono rapidamente e completamente riassumendo basse dosi di clozapina"⁹⁷

Due casi di improvvisa emergenza di marcatamente nuovi sintomi ossessivi-compulsivi, uno dei quali anche comportava "tics simil sindrome di Tourette", sono stati descritti dopo la dismissione di clozapina. In entrambi i casi i medici clinici hanno osservato "una completa scomparsa dei sintomi dopo riassunzione di clozapina"⁹⁸ Un'altra persona trattata per due anni ha sviluppato dopo che la clozapine è stata dismessa "una grave insonnia, incapacità di quiete, brividi". Questi sintomi sono scomparsi dopo che la clozapina fu ricominciata, riapparirono tre mesi dopo quando i medici tentarono di nuovo la dismissione, riscomparvero ancora di nuovo alla reintroduzione del farmaco.⁹⁹ In un altro studio ventotto pazienti furono esaminati sette giorni dopo l'interruzione della clozapina; di questi il 61% aveva sviluppato reazioni di dismissione. La maggior parte delle reazioni furono giudicate "mild" [miti, leggere] con agitazione, mal di testa, nausea, ma quattro pazienti ebbero una dismissione più cattiva comportante nausea, vomito, diarrea. Un altro paziente ebbe "un rapido insorgere di episodio psicotico che richiese ospedalizzazione"¹⁰⁰ Questo studio non specifica quanti pazienti con "mite" agitazione durante i primi sette giorni dopo la dismissione, abbiano poi sviluppato episodi di agitazione più severa. Secondo un recente report che descrive quattro serie di casi di dismissione da clozapina, due pazienti non furono capaci di camminare, un altro fece una brutta uscita, a due si chiudeva il gozzo quando mangiavano o bevevano.¹⁰¹

Pubblicazioni sui gravi e complicati effetti di dismissione dal Clozaril continuano ad apparire. Un recente articolo intitolato "La clozapina come farmaco da assuefazione" conferma l'esistenza di "un netto segno somatico di dismissione" anche in animali di laboratorio dopo trattamento con clozapina.^101a Ma questo farmaco è stato giudicato il prototipo dei neurolettici atipici, quando fu introdotto negli Stati Uniti nel 1990. Al passare degli anni, i cosiddetti neurolettici atipici quali il Clorazil [Leponex], il Risperdal, il Serequol, lo Zyprexa - entusiasticamente promossi come farmaci più sicuri dei vecchi neurolettici - appaiono sempre più rassomigliare ai farmaci convenzionali che sono venuti a rimpiazzare.

Ricaduta o sintomo da dismissione ?

Nei casi in cui dei pazienti dismettono un prolungato uso di neurolettici, gran parte di quelle che sono chiamate ricadute "schizofreniche" o "psicotiche" possono invece essere solo reazioni di dismissione non riconosciute tali. I sintomi di dismissione, quali l'agitazione, il non riuscire a star quieti, l'insonnia, sono spesso attribuiti erroneamente allo stato mentale del paziente. Niente di nuovo, questa situazione sarà sconsolatamente familiare al lettore, dato che rispecchia la stessa situazione che abbiamo già incontrato a proposito della dismissione da antidepressivi, dai tranquillanti minori, dal litio, dagli stimolanti.

Veramente, a causa della rassomiglianza tra molti sintomi provocati dalla dismissione e quelli dovuti ai problemi iniziali dei pazienti, i medici non solo danno la colpa della reazione "al sottostante disordine", ma anche raccomandano di continuare la cura con l'agente danneggiante. Questi errori dei medici persistono nonostante segni rivelatori quali un rapido insorgere dei sintomi dopo che il farmaco è interrotto e una rapida scomparsa non appena il farmaco è reinstallato. Essi persistono nell'errore nonostante sia stato rilevato che "una vera ricaduta psicotica difficilmente avviene durante le prime settimane di dismissione".¹⁰²

La controversia sulla validità dei trattamenti con neurolettici probabilmente aumenterà dato che i medici non possono che continuare ad osservare una differenza tra la frequenza di ricadute tra i pazienti che interrompono di colpo e quelli che interrompono gradualmente; dato che risulta che gran parte dei pazienti che sono stati dismessi gradualmente non hanno bisogno di alcuna ulteriore medicazione. Secondo un recente studio,¹⁰³ " C'è circa il doppio di differenza nel rischio di ricadute tra chi dismette di colpo oppure gradualmente gli agenti antipsicotici"¹⁰⁴, mentre una precedente riassuntiva analisi concludeva che c'è un rapporto di tre tra la frequenza di ricadute tra i pazienti che dismettono i neurolettici e quelli che permangono nel farmaco, ¹⁰⁵; però quando altri ricercatori hanno rianalizzato gli stessi dati facendo distinzione tra i pazienti che erano stati dismessi rapidamente dal farmaco e quelli che erano stati dismessi molto più gradualmente, quest'ultimi avevano avuto un terzo di ricadute rispetto i primi!¹⁰⁶ In termini di rapporti di ricadute quindi i trattamenti prolungati non appaiono migliori di dismissioni a gradini graduali.¹⁰⁷

Però ovviamente i trattamenti prolungati sono molto più dannosi. Infatti i ricercatori stanno incominciando a sostenere l'ipotesi che variazioni nel cervello derivanti dai trattamenti di lungo termine, possano creare dei "fattori di stress farmacologico" oppure "fattori di stress farmaco-iatrogeno" che, combinati con gli effetti dovuti a una dismissione rapida, aumentino la vulnerabilità alle ricadute.¹⁰⁸ prendere farmaci e poi smetterli rapidamente può indebolire la capacità del paziente a rispondere a situazioni di stress in futuro.

Quando si debbono dismettere i neurolettici ?

Le situazioni in cui la dismissione dei neurolettici debba essere presa in forte considerazione od effettuata sono così numerose che non è possibile qui contemplarle tutte. Possiamo però fornire alcune direttrici che rispecchiano quanto generalmente è riconosciuto dalla conoscenza e dalla pratica medica:

1. I neurolettici debbono essere dismessi ogni qualvolta ci siano segni di disordine indotti dai farmaci che potenzialmente minacciano la vita, quali la sindrome maligna da neurolettici oppure deterioramento del midollo spinale ["suppression of bone marrow"] con compromissione del sistema immunitario. La mancata adesione a questa linea guida può dare esito a risultati fatali.
2. I neurolettici debbono essere dismessi, per tutto il possibile, ai primi segni di discinesia tardiva. La maggior parte dei più gravi, disabilitanti, casi di discinesia tardiva, risultano come in parte dovuti alla mancata adesione a questa direttiva.
3. I neurolettici debbono essere dismessi al più presto da pazienti che hanno raggiunto i quaranta anni d'età, poiché la frequenza della discinesia tardiva dopo cresce rapidamente con l'età.
4. La dismissione da neurolettici deve essere ricercata, per tutto il possibile, nei casi in cui i pazienti che hanno preso il farmaco per mesi od anni non mostrano più gravi o disabilitanti sintomi psicotici.

A causa dell'alta probabilità di effetti irreversibili dovuti ai neurolettici, qualsiasi dottore che segue pazienti che sono sotto trattamento di lungo periodo deve seriamente prendere in considerazione di abbassare la dose al minimo assoluto. Nella maggior parte di tali pazienti, la dose minima può essere zero. In generale i pazienti debbono ricevere i neurolettici per il tempo più breve possibile nella dose minore possibile. noi auspichiamo che una più razionale pratica psichiatrica elimini l'uso di medicazioni così dannose.

La ricerca di OBRA-87, la legislazione del congresso che regola l'uso delle costrizioni psicotropiche e fisiche nelle case di cura, mostra che si sta avendo i desiderati risultati, specialmente in termini di riduzione dell'uso di neurolettici.¹⁰⁹ L'uso delle benzodiazepine, ugualmente bersaglio di tale legislazione, è stato ugualmente fortunatamente ridotto.Abbiamo ancora bisogno di ulteriore documentazione di come questi cambiamenti abbiano migliorato la qualità della vita dei ricoverati. Già ora, comunque, è chiaro da parecchi studi che fino alla metà degli anziani istituzionalizzati in tali strutture può essere dismesso con successo dai neurolettici. Delle dismissioni a gradini hanno di solito successo, non frequentemente i residenti mostrano un aumento del livello di agitazione, la maggior parte possono rimanere fuori dai farmaci per lunghi periodi.¹¹⁰ Soprattutto questi farmaci sono così dannosi per gli anziani che non dovrebbero essere loro prescritti.

In quanto tempo deve essere effettuata la dismissione dei neurolettici ?

I neurolettici debbono essere completamente fermati al primo segno di discinesia tardiva. In assenza di una tale emergenza, la dismissione da neurolettici presi da lungo tempo deve essere come regola dispiegata su uno spazio di tempo di almeno parecchi mesi, per aumentare la probabilità che avvenga realativamente senza inciampi. Un 10 per cento di riduzione ogni da due a tre mesi è spesso una garanzia. Secondo le evidenze a disposizione, il rischio di ricadute appare più grande fra la ventesima e la ventiquattresima settimana dopo la cessazione, ma probabilmente dipende dalla velocità della dismissione.

Una ricerca sulle scimmie conferma che la dismissione deve procedere molto lentamente, perché le modifiche causate dai farmaci possono perdurare per parecchi mesi dopo l'ultima dose. In uno studio di laboratorio, trentotto scimmie sane furono osservate giornalmente per 108 settimane. Nelle prime 25 settimane furono ricavate informazioni base. Dalla settimana 25 alla 72, le scimmie ricevettero iniezioni a lento rilascio di flufenazina (neurolettico Prolixin Moditen). Il comportamento principale durante questo periodo fu "una significativa diminuzione nella cura di sé e nella relazione col circostante", che significa che le scimmie fecero molto meno attenzione a se stesse, ai loro compagni, al circostante. Alla settimana 73 esima le iniezioni di farmaco furono cessate e "l'aggressività mostrò ben presto un aumento dopo la cessazione, accentuata da uno stato di stress [cioè tensione-stanchezza]" (Questo comportamento rassomiglia all'agitazione da dismissione osservata in umani) Importante, gli investigatori hanno stabilito che "la guarigione come ritorno ai normali comportamenti cominciò ad avvenire solo dopo 7 settimane dall'ultimo trattamento." In altre parole ci vollero due mesi dopo l'ultima dose per incominciare a tornare ad un comportamento normale. Ma comunque "una discinesia tardiva continuò a persistere nel 30% degli animali per un tempo più lungo"¹¹¹.

Sulla base di eperienze cliniche fondate su ricerche, suggeriamo che se vi volete dismettere dai neurolettici, dovete evitare di fare grossi cambiamenti nella vostra vita durante e subito dopo la dismissione. Lasciatevi un periodo di rodaggio di almeno alcune settimane per scuotere via gli effetti dei farmaci, badando ad un nutrimento sostanzioso, esercizi fisici, in generale allo star bene. In particolare, consolidate le vostre relazioni sociali ed evitate nuove imprevedibili sorgenti di stress e tensione.

Ricostruire la vostra vita senza ricorrere a farmaci dopo anni di neurolettici può essere difficile in modo speciale. Vi potete essere abituato a prendere farmaci che ora avete sperimentato come tossici e intorpidenti, e questa abitudinarietà, sommata all'effetto del farmaco, può aver indebolito la vostra capacità a prendere decisoni. Trarrete benefici da una preparazione e pianificazione accurata, aver messo in pedi una rete di persone di supporto e praticare opzioni non farmacologiche per affrontare stress e ansietà.