NO ! PAZZIA FONDAMENTI - PUNTI DI RIFERIMENTO
Presentiamo qui un testo base di Thomas Szasz, psichiatra statunitense del versante radicalmente critico della psichiatria. Thomas Szasz è anzi considerato, con "The Myth of Mental Illness" 1961, il fondatore dell'antipsichiatria, per quanto Szasz non accetti tale appartenenza. "Il mito della malattia mentale" ediz ital. "il Saggiatore" 1975, è più un testo anti-Freud che antipsichiatrico, ma i principi base dell'antipsichiatria quali il concetto di 'pazzo' come capro espiatorio sociale, l'inconsistenza scientifica già allora della concezione di "malattia mentale" come malattia medica, sono già nettamente enunciati. Da allora Szasz ha scritto moltissimi articoli e libri, denuncianti l'inconsistenza logica e scientifica della psichiatria, recentemente prevalentemente focalizzando l'aspetto diritto, i diritti legali umani dei 'pazzi' e gli abusi antiumanitari perpetrati dalle leggi e dalla psichiatria ufficiale. E' tuttora molto attivo in congressi ed azioni internazionali; in Europa ha attivamente partecipato ai recenti congressi di Berlino della fondazione Foucault (1997) e Russell (2001).
Sito web http://www.szasz.com/
Il testo presentato, il primo ampio ed esaustivo capitolo di "La schizofrenia, simbolo sacro della psichiatria" è del 1976. In Italia già da alcuni anni Basaglia e altri avevano incominciato ad aprire i manicomi. Simultaneamente o poco dopo in tutto il mondo i manicomi si stavano quasi tutti aprendo. La legge 'Basaglia' è del 1978.
In quegli anni risultava sempre che non c'erano danni primari ("istologici" tessuti e cellule danneggiate) nel cervello dei "pazzi", ma la psichiatria ufficiale avanzava la teoria del difetto nella concentrazione dei neurotrasmettitori nel cervello (cioè dei "danni biochimici o secondari"), difetto che però ancora non si riusciva a misurare. Nei decenni successivi non solo non si è continuato a trovare nessun danno istologico primario, ma anche le misure hanno sostanzialmente invalidato la teoria del difetto dei neurotrasmettitori. Perciò gli argomenti sostenuti da T. Szasz nel testo sotto presentato mantengono tuttora - anno 2002 - tutta la loro validità medico-scientifica.
(T. Szasz : La schizofrenia simbolo sacro della psichiatria - New York 1976 - Armando 1984 - capitolo 1 - prima parte - tralasciate le note) (consulta la seconda parte)
Capitolo primo
PSICHIATRIA: IL MODELLO DELLA MENTE SIFILITICA
Che cos’è la schizofrenia? Che cosa significa il termine schizofrenia? Nel suo senso più elementare, schizofrenia è una parola — un’idea e una « malattia » — inventata da Eugen Bleuler, così come psicoanalisi è una parola — un’idea e un « trattamento » — inventati da Sigmund Freud, e Coca Cola è un nome, — un’idea e una bevanda analcolica — inventata dal tizio che l’ha prodotta.
Con questo voglio mettere in evidenza fin dall’inizio, che la pretesa affermazione secondo la quale alcune persone hanno una malattia definita schizofrenia (e altre presumibilmente non l’hanno) non è fondata su una particolare scoperta, ma soltanto sull’autorità medica: essa non è stata, in altre parole, la conseguenza di un lavoro scientifico ed empirico, ma di una presa di posizione etica e politica. Per valutare appieno la natura e la portata di questa distinzione, dovremo riesaminare, brevemente ma con attenzione, il nostro concetto di malattia e come, in particolare, veniva concepito nel contesto della cultura medica nella quale Bleuler annunciò la sua invenzione.
Proviamo a tornare indietro e ad entrare nella mentalità dei medici e degli psichiatri del 1900. Che cosa intendevano dire quando usavano la parola malattia? Avevano in mente, in genere, qualcosa di simile alla sifilide. « Una volta che conosci la sifilide in tutte le sue manifestazioni e relazioni », dichiarava Sir William Osler (1849-1919), « comprenderai di conseguenza tutti gli altri fatti clinici ». Ovviamente ciò non è più vero. Negli Stati Uniti l’affermazione di Osler è stata sostituita da un’altra secondo la quale « la malattia mentale è il più importante problema di salute della nostra società ». Tale asserzione porrebbe la schizofrenia — la più comune e la più inabilitante delle cosiddette malattie mentali — al posto della sifilide di Osler, permettendoci immediatamente di cogliere l’abisso che ci separa da lui e dalla sua epoca. Un medico, infatti, può sapere tutto sulla schizofrenia e essere tuttavia completamente ignorante in medicina.
L’affermazione di Osler tende a darci in tal modo una lezione che spesso dimentichiamo a nostro rischio e pericolo. Quella lezione è rappresentata dall’intesa — tacita, ma comunque assoluta — stabilita fra i medici e gli scienziati moderni per distinguere fra disturbi e lesioni, fra essere un paziente e avere una malattia, e dalla decisione di considerare come malattie solo quei processi, che si verificano nel corpo (umano o animale), identificabili, misurabili e dimostrabili in modo fisico-chimico e obiettivo. Questo è uno dei motivi per i quali la sifilide fu considerata il modello della malattia alla fine del secolo. Un altro motivo fu che era una malattia molto comune. E un terzo fu che l’infezione sifilitica poteva interessare innumerevoli organi e tessuti causando lesioni distinte, con specifiche denominazioni, facenti tuttavia parte di un unico sistema patologico generale chiamato sifilide. Grazie al lavoro di numerosi ricercatori, verso la fine del secolo finalmente i medici si resero conto che fenomeni biologici completamente differenti, come l’ulcerazione dei genitali nel primo stadio, la dermatite nel secondo e la paralisi generale del demente nel terzo erano in realtà manifestazioni dello stesso processo di malattia chiamata sifilide.
Ciò che rese importanti queste fondamentali scoperte mediche, oltre ai vantaggi nel campo della profilassi e della terapia per cui furono essenziali, fu il fatto che esse servirono ad aprire una discussione di carattere epistemologico sui criteri empirici per stabilire se una persona aveva o no la sifilide. In altre parole, con lo sviluppo di chiari criteri anatomici, istologici, biochimici, immunologici e clinici per la sifilide fu possibile stabilire con grande precisione non solo che alcune persone, fino a quel momento non sospettate di avere quella malattia, erano in effetti sifilitiche, ma anche che altre, sospettate di averla, non lo erano affatto.
Questi progressi ebbero un’enorme importanza per i medici, psichiatri compresi, che lavoravano in quell’epoca. Intorno al 1900 la psichiatria era in Europa una ben definita specializzazione medica. Il rispetto di cui godeva, sia scientificamente che politica-mente, si basava interamente sulla prospettiva medica — forse dovremmo dire sull’ipotesi medica — che i pazienti dello psichiatra, come quelli dei medici e dei chirurghi, soffrissero di una malattia. La differenza, secondo questo punto di vista, fra i pazienti dello psichiatra e gli altri era che le malattie di questi ultimi provocavano in loro febbre e dolori, mentre quelle dei primi provocavano deliri e allucinazioni.
Theodor Meynert (1833-1892) professore di Freud alla Scuola Medica di Vienna, perciò, riteneva che la malattia fosse ca-ratterizzata da una anomalia anatomica; di conseguenza egli andava in cerca di tali anomalie e le postulava per spiegare tutte le cosiddette malattie mentali. Questa « teoria vasomotoria », scrive Zilboorg, « insieme ad un abbozzo sistematico su ciò che ogni parte del sistema nervoso centrale fa o non fa nelle malattie mentali, permise al Meynert di fare una classificazione delle malattie mentali su una base esclusivamente anatomica ». Egli cercò di ridurre la psichiatria a neurologia e, in modo mol-to razionale e chiarificatore, si oppose non solo alle spiegazioni in termini psicologici delle cosiddette malattie psichiatriche, ma anche al termine stesso di psichiatria.
La scoperta dell’origine sifilitica della paresi fu una brillante conferma scientifica di questa ipotesi organico-psichiatrica — cioè del fatto che persone il cui cervello presenti anomalie probabil-mente manifesteranno un comportamento generale giudicato anormale. Di conseguenza la psichiatria divenne la diagnosi, lo studio e il trattamento delle « malattie mentali » — cioè di processi biologici anormali all’interno della testa del paziente, che si manifestavano attraverso « sintomi » psicologici e sociali. La psichiatria — organica o no, dal momento che Freud e i suoi seguaci hanno sottoscritto questo ‘modello altrettanto supinamente quanto i loro oppositori organicisti — venne in tal modo inesorabilmente legata alla medicina e ai suoi concetti più profondi di malattia e di cura. E’ opportuno rendersi esattamente conto di come ciò sia avvenuto.
Queste sono esperienze che possiamo leggere e comprendere intellettualmente, ma di cui non possiamo, non avendole vissute personalmente, apprezzare appieno l’incidenza. Chi sta bene non può, in questo senso, rendersi completamente conto di cosa voglia dire essere malati senza speranza; coloro che sono ricchi non possono capire cosa voglia dire essere disperatamente poveri. Allo stesso modo non ci si può rendere conto dell’influenza che la neurosifilide esercitò sulla psichiatria durante i primi quattro decenni della sua esistenza, cioè fra il 1900 e il 1940. La maggior parte degli psichiatri che lavorano oggi nelle più importanti società industriali non hanno mai occasione di vedere un paziente con la neurosifilide e molti medici non ne hanno mai visto uno nel corso dell’intera vita. Per gli studenti questa malattia è già diventata quasi leggendaria, come lo è la lebbra ormai da generazioni.
E’ in questo contesto che dobbiamo riprendere in esame e riconsiderare il ruolo della neurosifiljde durante i decenni formativi della moderna psichiatria. Fino alla scoperta della penicillina, negli anni ‘40, un’ampia percentuale di pazienti ricoverati negli istituti per malattie mentali di tutto il mondo erano affetti da paralisi generalizzata. Ecco alcune cifre dimostrative. Nell’ospedale psichiatrico di Dalldorf a Berlino, dal 22 al 35% dei pazienti ricoverati fra il 1892 e il 1902 erano affetti da paralisi. Al Central State Hospital di Indianapolis, nell’Indiana, fra il 1927 e il 1931, dal 20 al 25% dei ricoverati più recenti erano paretici. All’Ospe-dale per Malati Mentali di Tokyo, nel 1930, il 30% dei pazienti ricoverati erano paretici. Analoga era la situazione in tutto il mondo.
Ci si può dunque meravigliare se la paresi era profondamente impressa nella mentalità e nella memoria della psichiatria? E che la psichiatria ragioni ancora con concetti mutuati dalla neurosifilide?
Cambiando un poco la metafora, è come se la paresi fosse stata uno o piuttosto una serie di eventi traumatici nell’infanzia della psichiatria. Mentre dorme, essa sogna ancora tali eventi e, quando è sveglia, vede il mondo come se lo spettro della paralisi si celasse dietro ogni volto un po’ ebete o dietro ogni pensiero un po’ distorto. In tal modo l’immagine della perfida spirocheta che rendeva le persone folli è stata ora sostituita, nella mente di molti psichiatri, da quella dell’infida cellula che li fa impazzire.
Vista nel contesto storico che ho illustrato, la storia della origine del moderno concetto di dementia praecox e di schizofrenia appare, per lo meno a me, in una luce del tutto diversa da quella in cui essa viene generalmente presentata.
La versione ufficialmente accettata di questa storia è che, nella seconda metà del diciannovesimo secolo, gli scienziati fu-rono in grado di identificare il carattere morfologico preciso e le cause fisiologiche di molte malattie e che ciò portò presto a mettere a punto efficaci metodi di prevenzione, trattamento e cura della maggior parte di esse. Ad esempio, riuscirono ad identificare molte malattie infettive e le loro cause: la febbre puerperale, la tubercolosi, ‘la sifilide, la gonorrea, la scarlattina e così via. E molte di queste riuscirono a prevenirle e a curarle.
Secondo questa versione della storia della psichiatria, allo stesso modo in cui alcuni ricercatori scoprirono e identificarono la difterite, così altri, in particolare Kraepelin, scoprirono e identificarono la dementia praecox; e come alcuni scoprirono e identificarono la sifilide, così altri, in particolare Bleuler, scoprirono e identificarono la schizofrenia.
Secondo me le cose non si svolsero affatto così. E’ senz’altro vero che alla fine dell’800 alcuni medici scoprirono e identificarono un gran numero di malattie, e più precisamente le maggiori malattie infettive di quell’epoca, ma non è affatto vero che i ricercatori psichiatrici scoprirono e identificarono altre malattie come la dementia praecox, la schizofrenia o altre cosiddette psicosi funzionali (o nevrosi). Gli psichiatri non fecero proprio nessuna scoperta che permettesse di applicare i criteri di Virchow — gli unici scientificamente validi in quell’epoca — su persone affette secondo loro da tali malattie.
Vorrei sottolineare, a questo proposito, il fatto che, fino dal-l’importantissima opera di Rudolf Virchow (1821-1902), Die Cel-lularpathologie * (1858), il concetto di malattia era astratto e teorico più che concreto ed empirico, e che esso divenne di nuovo astratto e teorico con l’introduzione nella nosologia di termini e concetti psicopatologici, psicoanalitici, psicosomatici e psicodinamici.
Prima di Virchow, il modello della malattia era la « patologia umorale », dopo di lui è diventata la « patologia cellulare ». Più precisamente si riteneva che circa 1800 malattie fossero dovute a uno squilibrio fra i quattro umori fluidi dell’organismo, e cioè il sangue, la flemma, la bile gialla e la bile nera. Tale con-cetto risaliva ai Greci. Nel 1761, Giovanni Morgagni, un anatomista italiano, dimostrò che le malattie non erano dovute a uno squilibrio fra gli umori, ma a lesioni degli organi. Intorno al 1800 Xavier Bichat, un anatomista francese, dimostrò che il corpo umano era composto di ventuno tipi diversi di tessuti e avanzò l’ipotesi che anche solo alcuni di questi tessuti potevano essere colpiti in un organo malato.
Comunque, il concetto di malattie come patologia delle cellule, non fu definitivamente acquisito prima del 1858, anno in cui Virchow tenne le sue famose venti lezioni, pubblicate in Die Cellularpathologie in ihrer Begriindung auf physiologische und pathologische Gewerbelehre **. Secondo questa concezione « Una malattia del corpo è una malattia di cellule. La cura del corpo si può effettuare curando le cellule. Il vero quesito che si pongono i moderni medici scientifici quando vengono chiamati a curare un caso è questo: quali sono le cellule in disordine e che cosa si può fare per curarle? ». Questo rimane il concetto di base e il modello di malattia nei paesi occidentali e nel discorso scientifico di tutto il mondo.
Bisogna osservare, perciò, che Kraepelin e Bleuler non scoprirono alcuna lesione istopatologica, né alcun processo fisiopatologico nei loro pazienti. Però si comportarono come se avessero scoperto tali lesioni o processi; di conseguenza votarono se stessi e i loro seguaci al compito di identificare in modo inequivocabile la natura e le cause « organiche » di tali malattie. In altre parole, Kraepelin e Bleuler non scoprirono le malattie che li hanno resi famosi; le inventarono *.
A causa del ruolo e dell’importanza predominante della schizofrenia nella psichiatria moderna, è facile cadere nel tranello di credere che la schizofrenia sia sempre stato un problema importante in questo campo e in tutto il mondo. Non è assolutamente vero.
In realtà il concetto di dementia praecox, come lo conosciamo oggi, fu inventato da Emil Kraepelin (1855-1926) nel 1898. Da allora egli è stato ritenuto un grande scienziato, come se avesse scoperto una nuova malattia o sviluppato un nuovo sistema di cura; in verità non aveva fatto né una cosa né l’altra. Ciò che fece, secondo l’opinione di Arieti (che del resto è molto rispettoso verso i suoi risultati), fu questo: « L’intuizione di Kraepelin consistette nell’includere tre condizioni in una sola sindrome »
Le tre « condizioni » erano la « catatonia », o stato di stupore, descritto in origine da Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899); l’« ebefrenia », o comportamento puerile e fatuo, descritto in parte da Ewald Hecker (1843-1909); e la « vesania tipica », o deliri e allucinazioni, anch’essa descritta precedentemente da Kahlbaum. Il punto che voglio qui mettere bene in evidenza è che ognuno di questi termini si riferisce ad un comportamento, non a una malattia; a una condotta socialmente non accettabile e non ad alterazioni istopatologiche. Perciò esse possono essere anche chiamate disinvoltamente « condizioni », ma non sono, per esprimersi in modo rigoroso, condizioni mediche. Se nessuna di queste « condizioni » è una malattia, anche il metterle tutte insieme non ne fa una malattia. Ciò nonostante la spiacevolezza delle persone che mostravano tale comportamento « psicotico », il vero o apparente disadattamento sociale dei « pazienti » e il prestigio professionale di medici come Kraepelin furono sufficienti a definire la dementia praecox una malattia la cui istopatologia, etiologia e cura adesso attendevano solamente gli ulteriori progressi della scienza medica.
Senza però attendere che avvenissero tali progressi, la malattia crebbe etimologicamente d’importanza. Il suo nome fu cambiato dal latino al greco, cioè da dementia praecox a schizofre-nia. E la sua incidenza, cioè il suo significato epidemiologico, fu aumentata con un tratto di penna. Tutto ciò venne fatto da Eugen Bleuler (1857-1939) che, ancora oggi, secondo Arieti,
« accettò il concetto nosologico di base di Kraepelin, ma lo ampliò, dandogli un più vasto significato, perché egli considerava riferite alla dementia praecox molte altre condizioni, come la psicosi con personalità psicopatiche, allucinosi alcooliche, ecc... Per di più riteneva che la maggior parte dei pazienti non venissero mai ricoverati in ospedale perché i loro sintomi non erano abbastanza gravi; erano, cioè, casi latenti »
La casistica e il vocabolario della sifilologia si ritrovano qui inequivocabilmente: « casi gravi » che richiedono isolamento e « casi latenti » in agguato senza che il paziente si renda conto di essere ammalato. (Secondo Freud, anche l’omosessualità e in pratica ogni altro tipo di « psicopatologia » potevano essere palesi o latenti). Poiché anche Bleuler non aveva né scoperto una nuova malattia, né sviluppato un nuovo sistema di cura, la sua fama deriva, a mio parere, dall’aver inventato una nuova malattia e, con questo, dall’aver trovato una nuova giustificazione per considerare lo psichiatra come un medico, lo schizofrenico come un paziente e la prigione in cui il primo confina il secondo come un ospedale.
Rimaneva ancora la domanda: Che cos’è la schizofrenia? Eugen Bleuler rispose in un modo che, se non altro, ha soddisfatto la maggior parte degli psichiatri, passati e presenti.
Prima del 1900 questi credevano che la paralisi fosse dovuta a tare ereditarie, all’alcoolismo, al fumo e alla masturbazione. Tali idee sono oggi solo d’interesse storico, come il credere nelle possessioni diaboliche o negli esorcismi. Noi celebriamo e attri-buiamo scoperte a medici come Alzheimer, Schaudinn, Wassermann, Noguchi e Moore, le cui opere dimostrarono senza ombra di dubbio che la paralisi era provocata dalla sifilide ed era una manifestazione di questa malattia.
Analogamente, oggi gli psichiatri pensano che la schizofrenia sia provocata da una malattia organica del cervello e ne sia una manifestazione. Ce lo illustrano le parole di Batchelor: « Sia Kraepelin che Bleuler credevano che la schizofrenia fosse la conse-guenza di una alterazione di ordine chimico, anatomico o patologico del cervello ». Ma perché dobbiamo preoccuparci di ciò che Kraepelin e Bleuler credevano? Bleuler riteneva anche che fosse giusto astenersi dall’alcool e credeva nell’interpretazione metaforica e non letterale della Eucarestia. Queste convinzioni di Bleuler sono altrettanto irrilevanti per l’istopatologia della schizofrenia quanto le credenze religiose di Fleming per i poteri terapeutici della penicillina. Perché, allora, gli psichiatri continuano a riferire le opinioni di Kraepelin e Bleuler circa la na-tura della schizofrenia? Perché invece non sottolineano maggiormente la loro totale incapacità a sostenere quelle opinioni con un briciolo di prova di qualche importanza?
Kraepelin e Bieuler erano solo psichiatri cimici e non scienziati. Non erano perciò nella posizione più favorevole per procurarsi prove consistenti a sostegno delle loro opinioni sull’etiologia o la patologia della schizofrenia. Riuscirono, invece, a ridefinire in modo sottile il criterio di malattia dall’istopatologia alla psicopatologia, e cioè da una struttura fisica anormale a un comportamento personale anormale. Poiché era indiscutibilmente vero che la maggior parte delle persone confinate negli ospedali per malati di mente « si comportavano male », ciò aprì la via alla definizione delle mappe della psicopatologia, identificando in tal modo, di volta in volta, le malattie mentali « già esistenti » e le malattie nuove « che si venivano scoprendo ». Ci sarà utile andare a rivedere esattamente come Bleuler riuscì ad effettuare questo colpo di mano scientifico. Le seguenti citazioni sono tratte da Dementia Praecox, o il Gruppo delle Schizofrenie di Bleuler pubblicato nel 1911:
« Col termine “dementia praecox” o “schizofrenia” vogliamo indicare un gruppo di psicosi il cui decorso è a volte cronico, a volte contraddistinto da attacchi intermittenti e che può fermarsi o regredire in qualunque stadio, ma che non permette in alcun caso una completa restitutio ad integrum. La malattia è caratterizzata da un tipo specifico d’alterazione del pensiero... ».
Ma « l’alterazione del pensiero » è irrilevante da un punto di vista strettamente medico o fisico-chimico. Il fatto che la paralisi sia una affezione del cervello non sarebbe mai potuto essere stabilito osservando il modo di pensare del paretico. E allora perché studiare quello dello schizofrenico? Non certo, a mio parere, per provare che egli sia malato; questo è stato già stabilito dalla presunzione dell’autorità psichiatrica il cui potere né il paziente, né il magistrato possono contrastare e che nessun collega osa sfidare. Il modo di pensare dello schizofrenico è perciò anatomizzato e patologizzato in modo da creare una scienza della psicopatologia, e poi della psicoanalisi e della psicodinamica, tutte specializzazioni che servono a legittimare il folle come un paziente (psichiatrico), e il medico dei folli come un guaritore (psichiatrico).
Lungo tutto il suo libro Bleuler mette in rilievo il fatto che il paziente schizofrenico soffre di una « confusione di idee » che si manifesta in una « confusione di linguaggio ». Il suo libro è pieno di episodi, di osservazioni, lagnanze, lettere ed altre produzioni linguistiche di cosiddetti pazienti schizofrenici. Egli fornisce molti commenti sul loro modo di esprimersi. Eccone un tipico esempio:
« Blocco del pensiero, ottusità, povertà di idee, incoerenza, nebulosità, deliri ed anomalie emotive vengono alla luce nel modo di esprimersi dei pazienti. Comunque, l’anomalia non risiede nel linguaggio in se stesso, ma nei suoi contenuti ».
Qui e altrove si nota come Bleuler cerchi di non dare l’impressione che nel descrivere un paziente schizofrenico stia semplicemente descrivendo qualcuno che parla in modo strano o diverso da come fa lui e col quale egli, Bleuler, non è d’accordo. Non cessa di sottolineare che non è così e che, al contrario, il paziente è malato e il suo comportamento linguistico è solo un « sintomo » della sua « malattia ». Ecco una sua affermazione che riassume questa linea di argomentazione:
« La forma dell’espressione linguistica può mostrare ogni immaginabile anomalia oppure essere assolutamente corretta. Spesso troviamo in individui intelligenti un modo di parlare molto convincente. Certe volte non mi è riuscito convincere tutti gli ascoltatori presenti alle mie dimostrazioni cliniche che tale logica così gravemente schizofrenica era segno di patologia »
L’affermazione e la posizione di Bleuler precludono (e sembrano infatti proprio intese a precludere) ogni discussione sul fatto che il cosiddetto schizofrenico sia « malato » e che egli sia un « paziente » in buona fede. Ci viene solo consentito di chiederci in qual modo sia malato, che tipo di malattia abbia, che genere di « patologia » mostri il suo « modo di pensare ». Sottomettersi a ciò significa ovviamente dar per perso il gioco prima di averlo giocato.
In realtà, spesso la sola cosa « sbagliata » (se lo è) nel cosiddetto schizofrenico è il parlare per metafore inaccettabili per chi lo ascolta, in particolare per il suo psichiatra. A volte, Bleuler è vicino ad ammetterlo. Per esempio quando scrive che:
« un paziente dice di essere “oggetto di stupro”, nonostante che il suo ricovero in ospedale psichiatrico costituisca un genere diverso di violazione della sua persona. In larga misura vengono impiegate figure retoriche inappropriate, in particolare il termine « assassinio », che ricorre costantemente per tutte le forme di tormenti e nelle più varie combinazioni » (Il corsivo è mio).
Qui, va sottolineato, abbiamo una rara occasione di osservare come nel linguaggio si sveli ciò che vi è di più profondamente umano e, al tempo stesso, di vedere come lo stesso linguaggio possa essere usato per privare gli individui della loro umanità. Quando persone imprigionate in un ospedale psichiatrico parlano di « stupro » e di « assassinio », esse impiegano figure retoriche inappropriate che ne dimostrano i disturbi del pensiero; quando invece gli psichiatri chiamano le loro prigioni « ospedali », i loro prigionieri « pazienti » e « malattia » il loro desiderio di libertà, non stanno impiegando figure retoriche, ma stanno esponendo fatti obiettivi.
Interessante è in tutto questo discorso il fatto che Bleuler capiva perfettamente, probabilmente meglio di molti altri psichiatri, che l’apparente stranezza del linguaggio schizofrenico dipende dal modo in cui queste persone usano le metafore. Ciò nonostante si sentì in diritto, sulla sola base di questo fatto, come illustra la seguente descrizione, di considerare tali persone affette da malattia in senso letterale invece che in senso metaforico:
« Quando una paziente afferma di essere la Svizzera o quando un’altra vuole portarsi a letto un mazzo di fiori per non doversi più svegliare, queste espressioni sembrano del tutto incomprensibili a prima vista. Ma otteniamo una chiave di interpretazione se veniamo a conoscere che queste pazienti sostituiscono prontamente le similitudini alle identità e pensano in simboli infinitamente più spesso delle persone sane: impiegano simboli senza preoccuparsi se sono appropriati o no in una data situazione ».
La spiegazione che Bleuler dà di questi « sintomi » non può che creare ulteriori problemi allo psichiatra, a chi ragiona e a un qualunque libero pensatore. Tale classica prospettiva psichiatrica ci propone, infatti, questi pressanti interrogativi: se ciò che rende le espressioni « schizofreniche» « sintomi » è il fatto che siano incomprensibili, rimangono ancora tali quando non lo sono più? E se tali espressioni divengono comprensibili, perché rinchiudere nei manicomi coloro che le esprimono? E ancora:
perché rinchiudere delle persone anche se le loro espressioni sono incomprensibili? Queste sono domande che Bleuler non si pone mai. E per di più tali quesiti non si possono sollevare nemmeno oggi, perché un simile tipo d’indagine esporrebbe gli imperi della psichiatria al rischio di apparire privi di malattie vi-sibili proprio come l’imperatore della favola era privo di abiti visibili.
Consideriamo a questo proposito la paziente che, come scri-ve Bleuler, « possiede la Svizzera; e nello stesso senso dice: “Io sono la Svizzera”. Potrebbe ugualmente dire: “Io sono la libertà”, poiché per lei la Svizzera non significa niente altro che la libertà ». Che cosa rende questa donna una « schizofrenica » invece che una « poetessa? ». Ce lo spiega Bleuler:
« La differenza nell’uso di queste frasi da parte di una persona sana e da parte di una schizofrenica risiede nel fatto che per la prima esse sono una pura metafora, mentre per la seconda la linea di confine fra la rappresentazione diretta e quella indiretta è divenuta indistinta. Il risultato è che lo schizofrenico spesso pensa queste metafore in senso letterale » .
La radice dell’egocentrico ed etnocentrico errore di Bleuler si rivela a questo punto con drammatica evidenza. Uno psichiatra cattolico, che avesse scritto in un paese cattolico, si sarebbe forse espresso in modo altrettanto disinvolto sul fatto che il prendere alla lettera una metafora possa costituire il sintomo fondamentale della schizofrenia, la più maligna forma di follia che la scienza medica conosca? Cos’è, infatti, da un punto di vista protestante, la dottrina cattolica della transustanziazione se non il prendere alla lettera una metafora?. Mutatis mutandis, sostengo che la concezione psichiatrica della malattia mentale è anche essa una metafora presa alla lettera. La differenza principale, secondo me, tra queste metafore, cattolica e psichiatrica, e le metafore dei cosiddetti pazienti schizofrenici non risiede in alcuna particolarità linguistica o logica dei simboli, ma nella loro legittimazione sociale: le prime sono metafore legittime e le seconde sono illegittime.
Così in modo lento e sottile, ma tranquillo e sicuro, Bleuler (e naturalmente Freud, Jung e gli altri pionieri della psicopatologia e della psicoanalisi) riuscirono a portare avanti la grande trasformazione epistemologica della nostra epoca medica: dall'istopatologia alla psicopatologia. Non si considera oggi a sufficienza quanto strettamente abbiano lavorato insieme questi tre uomini in quei pochi cruciali anni precedenti lo scoppio della prima guerra mondiale e quanto intimamente si siano intrecciati i primi sviluppi della psicoanalisi e della psicopatologia: Il primo giornale psicoanalitico, pubblicato nel 1909, si intitolava Jahrbuch fur Psychoanalytische und Psychologische Forschungen *. I curatori erano Eugen Bleuler e Sigmund Freud e l’editore Cari Jung. Bleuler era allora professore di psichiatria e Jung un Privatdozent alla facoltà di Medicina dell’Università di Zurigo.
L’aspirazione di Freud a far acquisire un carattere patologico alla psicologia (e cioè alla vita stessa) già si era manifestata nella sua pienezza otto anni prima, nella sua famosa opera Psicopatologia della vita quotidiana (1901). In questo libro aveva sviluppato appieno « la sua ferma convinzione nell’applicabilità universale dei determinismo anche agli avvenimenti che riguardano la mente ». Concetti come « idee », « scelta » e « decisione » divennero tutti, nelle mani di Freud, « eventi » e tutti « determinati ». « Io credo) » egli scrive, « negli eventi casuali esterni (reali), ma non negli eventi accidentali interni (psichici) »
In tal modo Bleuler, Freud e i loro seguaci hanno trasformato la nostra immagine, il nostro concetto di malattia e il vocabolario che usiamo per descriverla e definirla; in tal modo hanno sostituito lesione con linguaggio, malattia con devianza, fisiopatologia con psicostoria e, in genere, istopatologia con psicopatologia.
Sebbene la psichiatria moderna sia cominciata con lo studio della paralisi e con il tentativo di curarla, essa si rivolse ben presto allo studio della psicopatologia e al tentativo di tenerla sotto controllo. La psichiatria sostituì in tal modo quella che prima era stata conosciuta come medicina degli alienati; gli psichiatri da allora ebbero il ruolo di medici degli alienati, cioè di coloro che tenevano sotto controllo non le malattie, ma i devianti. Attraverso tale trasformazione pseudoscientifica dell’alienista in psichiatra, la psichiatria divenne — come è tuttora universalmente accettato — lo studio « scientifico» di un comportamento anormale e del suo trattamento « medico ». E la schizofrenia ne è il sacro simbolo, il gran sacco pigliatutto di tutti i comportamenti inaccettabili, che gli psichiatri, ormai costretti dalla società o convinti dal proprio zelo, sono pronti a diagnosticare, prognosticare e terapizzare. Questo ruolo liturgico della schizofrenia nella psichiatria è reso evidente dalla pubblicazione del recente International Pilot Study of Schizophrenia , realizzato sotto gli auspici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.).
Gli autori di questo studio elencano le seguenti quattro caratteristiche — definite « criteri inclusivi » — che, se vengono osservate in una persona o le sono attribuite da uno psichiatra, la qualificano come schizofrenica:
« (1) Deliri, (2) Comportamento chiaramente disadatto o in-solito, (3) Allucinazioni, (4) Gravi disordini psicomotori; iper e ipoattività... I criteri inclusivi (1) e (4) abilitano immediatamente il paziente all’inclusione, qualunque sia la gravità della sintomatologia »
Il più superficiale esame critico fa immediatamente svanire in questo elenco ogni pretesa scientifica e medica, come le paure di un bimbo spaventato scompaiono al brillare della luce nella stanza.
Deliri. Sappiamo in che consistono: credersi un membro del Popolo Eletto; o che Gesù è il figlio di Dio, che è morto, ma che poi è stato resuscitato e ora è vivo; o che Freud era uno scienziato e la psicoanalisi è una scienza dell’inconscio; o che l’oro varrà sempre 35 dollari l’oncia.
Comportamento scorretto o insolito. Siamo in grado di riconoscere anche questo, quando lo vediamo: attaccare Pearl Har-bour o invadere il Vietnam; portare i capelli troppo lunghi o troppo corti o andare pelati; darsi fuoco, fare harakiri o buttarsi giù dal ponte di Golden Gate.
Allucinazioni. Nessun problema anche per questo: comuni-care con la divinità o con i morti (e non riuscire a sostenere di avere avuto una « chiamata divina» o di essere uno spiritualista) oppure riuscire a vedere gli avvenimenti dell’infanzia della gente o altri avvenimenti di un lontano passato (con gli occhi della mente) e riferirli a qualcuno che sia convinto che chi gli parla li vede « veramente ».
Iper e ipoattività. Questo ci tocca molto da vicino: le diciotto o venti ore lavorative di un indaffaratissimo medico americano; lo stare seduto alla veranda o davanti alla televisione del lavoratore ancora in ottima salute, ma ormai in pensione. O, ancora più a proposito: viaggiare mezzo mondo per partecipare a un convegno psichiatrico e addormentarsi mentre si ascolta la presentazione delle relazioni.
Spero che mi si perdonino queste battute. Le dico di proposito, perché risulti in modo più drammatico il livello di degradazione a cui è stata ridotta la psichiatria da gente che preferisce fare un lavoro da poliziotti piuttosto che da medici.
Non dimentichiamo che la medicina ha partorito la psichiatria in quasi 250 anni; dalla metà del XVII secolo, quando era tutta presa dalla fondazione di ricoveri per gli alienati mentali, fino alla fine del XIX secolo e l’inizio del XX, quando Kraepelin e Bleuler dettero vita all’attuale specializzazione medica della psichiatria. Questa nascita fu anche celebrata, come è doveroso, con un battesimo. Il nome della neonata fu duplice, come è giusto per chi ha una nobile origine: medicina, da parte di madre e psichiatria, da parte di padre. Da qui venne la specializzazione di « medicina psichiatrica ». La neonata, inoltre, fu dotata anche di altri nomi: le furono conferiti dai suoi due grandi ostetrici, Kraepelin e Bleuler, ai quali dobbiamo i nomi di « dementia praecox » e « schizofrenia ». La loro autorevole legittimazione a considerare malate — o meglio mentalmente malate — ogni specie di persone sane da un punto di vista medico, fu ‘l’avvenimento fondamentale che segnò ‘la nascita della psichiatria moderna. Questo, in breve, è ciò che avvenne.
Quando Kraepelin, Bleuler e i loro contemporanei divennero psichiatri, la psichiatria era già un affermato tipo di attività medica e medico-legale. Il luogo proprio di tale pratica erano i manicomi o gli ospedali psichiatrici, esattamente come il luogo proprio dell’attività chirurgica era la sala operatoria. Ciò che distingueva uno psichiatra importante e di successo dai suoi colleghi meno affermati o da colleghi appartenenti ad altre specializzazioni era il fatto di essere direttore o sovrintendente di un manicomio o di un ospedale psichiatrico. Questo significava che egli aveva l’autorità, allo stesso tempo medica e legale, di poter mettere e tenere sotto chiave uomini e donne innocenti, spesso a migliaia.
Per giunta, essendo le definizioni mediche e sociali della follia quello che erano (e che sono ancora), la maggior parte dei pazienti sottoposti all’attenzione di uomini come Kraepelin e Bleuler erano considerati mentalmente ‘malati ‘prima, spesso molto prima, di arrivare a questi psichiatri. La conclusione era che questi uomini regnavano su ospedali pieni di persone considerate dai loro parenti, dagli altri medici, dalla legge, come pazienti a tutti gli effetti. Le pressioni, sia scientifiche che sociali, su queste persone andavano perciò in una sola direzione: definire il pazzo un malato e scoprire in che modo o per quale ragione egli fosse malato!
Avrebbero potuto questi psichiatri istituzionali assumere una posizione più indipendente e più onesta da un punto di vista scientifico? Avrebbero potuto dire a se stessi che, come ricercatori medici, uno dei loro primi doveri sarebbe stato di accertare cosa era e cosa non era malattia? Avrebbero potuto scoprire quali tra le persone che accusavano sintomi o erano sospettate di malattia erano malate e quali non lo erano? E avrebbero potuto comportarsi di conseguenza?
Se quei medici avessero assunto questa posizione, avrebbero potuto chiedersi ancora se, in effetti, il loro primo dovere verso gli ospiti dei loro ospedali non sarebbe stato quello di esaminarli da un punto di vista medico e poi di dichiarare, in base a questo esame, se erano o no affetti da una malattia? Effettivamente, dati i criteri di Virchow di definizione della malattia e la situazione sociale della psichiatria che allora prevalevano, non credo che Kraepelin e Bleuler o gli altri psichiatri di quel periodo avrebbero potuto assumersi un simile ruolo e portarlo avanti. Il motivo è molto semplice. Sarebbero dovuti giungere alla conclusione che la maggior parte dei « pazienti » dei loro ospedali non erano malati; per lo meno non avrebbero potuto trovare nulla che non andava nella struttura anatomica e nel funzionamento fisiologico del loro organismo.
Ma ciò avrebbe scardinato la giustificazione del ricovero in manicomio dei pazienti (e tutti sapevano questo, anche se nessuno era disposto ad ammetterlo) che in fondo rappresentava il vero motivo per cui queste persone venivano definite « pazienti » ed erano « ospedalizzate » come prima cosa.
E’, infatti, del tutto evidente che gli psichiatri istituzionali non avrebbero potuto dichiarare i loro « pazienti » « clinicamente sani » e sopravvivere professionalmente come medici e come psichiatri. E, del resto, ancora oggi non possono farlo. I parenti dei « malati », i medici e la società nel suo complesso volevano isolare certe persone che davano disturbo e ci erano riusciti con i manicomi. Questo era già un fatto compiuto, e su scala massiccia, al tempo in cui Kraepelin e Bleuler arrivarono sulla scena della psichiatria. Se avessero detto che i cosiddetti pazienti (o almeno molti di essi) non erano malati, avrebbero minato le fondamenta dell’ormai accettata giustificazione alla loro segrega-zione. L’organizzazione medica, quella psichiatrica, quella legale e l’intera società non lo avrebbero tollerato. Si sarebbero sbarazzati di tali psichiatri e li avrebbero sostituiti con persone disposte a far ciò che ci si aspettava da loro. E avrebbero ricompensato generosamente coloro che in tal modo soddisfacevano il bisogno proprio del sistema di controllo sociale e di capri espiatori, come, infatti, sono stati ricompensati Kraepelin, Bleuler e tutti i loro leali e acritici seguaci.
Questo, in breve, è il motivo per cui io considero Kraepelin, Bleuler e Freud come «conquistadores » e colonizzatori della mente umana. La Società, la loro società, esigeva che essi estendessero i confini della medicina sopra la morale e la legge, ed essi lo fecero; voleva che essi estendessero i confini della malattia dal fisico al comportamentale, ed essi lo fecero; voleva che essi facessero passare il conflitto come psicopatologia e la segregazione come terapia psichiatrica, ed essi lo fecero.
Ho sostenuto il fatto che nell’isolare la schizofrenia, Bleuler non identificò « un’altra » malattia, come il diabete o la difterite, ma dette una legittimazione alla prassi ormai consolidata di segregare gli alienati per mezzo del ricovero coatto. Bleuler ne era consapevole. Nella sua monografia sulla schizofrenia osserva: « Una volta che la malattia è stata riconosciuta, si deve anche risolvere il problema se il paziente debba essere istituzionalizzato oppure no ». Da chi? Evidentemente Bleuler non intende dire che debba decidere il paziente! Perciò, dal punto di vista del « paziente » che non vuole essere confinato in un ospedale psichiatrico, la cosiddetta « ricognizione della malattia » è ovviamente un atto dannoso invece che un atto d’aiuto. In parte Bleuler lo riconosce:
« L’istituzione come tale non cura la malattia. Può, comunque, essere valida da un punto di vista educativo e può alleviare stati acuti di agitazione dovuti ad influenze della psiche. Nello stesso tempo, però, porta in sé il pericolo che il paziente si estranei troppo dalla vita normale e che i parenti si abituino all’idea dell’istituzione. Per questo motivo è spesso estremamente difficile dimettere un paziente che è rimasto in ospedale molti anni, anche se è molto migliorato »
In altre parole, la funzione del ricovero coatto dello « schizofrenico » è di sollevare i parenti dal peso che egli rappresenta per loro. Comprendendo tutto questo, Bleuler fu preso nella morsa di un dilemma morale che non riuscì a risolvere in modo soddi-sfacente. Come i giuristi americani prima della Guerra Civile disapprovavano la schiavitù, ma si sentivano vincolati dalla Costituzione ad appoggiarla come legge, anche Bleuler si trovò invischiato fra le esigenze della giustizia e i dettami della necessità. La giustizia richiedeva che le persone con diagnosi di schizofrenia fossero trattate al pari di ogni altro paziente, come cittadini liberi e responsabili. La necessità esigeva, invece, che gli « schizofre-nici » fossero privati, come i criminali, della loro libertà. Il risultato fu che, se da un lato Bleuler predicava la libertà per gli schizofrenici, dall’altro praticava la schiavitù psichiatrica legittimando, mediante un’elaborata « teoria pseudomedica », il fatto che la « malattia » trasforma liberi cittadini in esseri psichiatricamente schiavi (cioè in pazienti schizofrenici).
Bleuler sapeva perfettamente che, in pratica, una diagnosi di schizofrenia funzionava, ed era usata, come giustificazione per il ricovero coatto, allo stesso modo in cui, in un altro contesto, la « diagnosi » di avere la pelle nera funzionava, ed era usata, come giustificazione per la schiavitù. Tuttavia sostiene che « non dovrebbe » essere usata in tal modo: « Il paziente non dovrebbe essere ricoverato in ospedale solo perché è affetto da schizofrenia, ma solo quando ci sia una precisa indicazione per il ricovero ». Ma fino a quando il « paziente » diagnosticato come schizofrenico viene privato del suo diritto di autodeterminazione, è inutile predicare questo invito alla moderazione psichiatrica. Infatti, se il ricovero per schizofrenia è una opzione legale, quale forza di opposizione esiste per impedire ai parenti, alle istituzioni sociali e agli psichiatri di internare alcune o tutte le persone diagnosticate come schizofreniche? Non ce ne sono, e Bleuler lo sapeva. E tuttavia egli si spinge oltre definendo i criteri per poter individuare « correttamente » i casi in cui sia opportuno il ricovero di uno schizofrenico:
« L’indicazione, naturalmente, viene data quando il paziente dà troppo disturbo o diventa pericoloso, quando si rende necessario un controllo, quando egli rappresenta una minaccia per la salute dei membri sani della famiglia o quando non sia più possibile influire su di lui. In quest’ultimo caso, l’istituzione cercherà di educare il paziente a comportarsi in un modo più accettabile; poi potrà essere dimesso »
Al ragazzo indisciplinato si impone di mettersi in un angolo e poi gli si permette di nuovo di raggiungere i compagni. Sarebbe difficile trovare o immaginare una punizione più grave dell’internamento psichiatrico coatto, camuffato da intervento medico, per « educare » il ragazzo-paziente che si comporta male. Per colmo di ironia, in una nota a piè di pagina, Bleuler critica « quelle pessime istituzioni sovraffollate », nelle quali gli schizofrenici vengono resi « schiavi del lavoro dal personale ospedaliero che li tratta come persone sane, ma molto ostinate »
Fino alla Guerra Civile, molti Americani non riuscivano ad affrontare chiaramente il fondamentale problema morale di una schiavitù non volontaria, cioè: Che cosa è, se c’è, che giustifica la schiavitù? Analogamente Bleuler e la maggior parte dei suoi contemporanei non riuscivano — e la maggior parte della gente ancor oggi non riesce — ad affrontare chiaramente il fondamentale problema morale della psichiatria istituzionale, e cioè: Che cosa è, se c’è, che giustifica il ricovero coatto in un ospedale psichiatrico e altri interventi psichiatrici coercitivi? Questo è il motivo per cui uomini come Jefferson esaltavano la libertà, ma tenevano gli schiavi, e per cui perfino uomini ‘come Bleuler loda-vano la tolleranza in campo psichiatrico, ma esercitavano la tirannia ‘psichiatrica.
______________ (T. Szasz : La schizofrenia simbolo sacro della psichiatria - New York 1976 - Armando 1984 - capitolo 1 - prima parte - tralasciate le note) ____________