Testamento Psichiatrico

SIGNIFICATO TERAPEUTICO DEL TESTAMENTO PSICHIATRICO.
Remigio Raimondi 1
Introduzione
Fin dall'antichità la storia della follia è narrata attraverso l'uso di metafore allusive/collusive che nascono e si consolidano come credenze sui punti di vista dominanti di chi si considera appartenente alla parte sana del gruppo sociale. Queste narrazioni hanno il potere di decontestualizzare, alienandole, le storie personali d'uomini prigionieri di un dolore non visibile, che è appannato da comportamenti marginali, ritenuti a torto incomprensibili e perciò minacciosi.
Quando questo dolore negato conduce ad atti estremi, fuori regola, a causa di un disgoverno delle emozioni eccessivamente protratte da affetti laceranti, si creano inevitabili fratture nelle relazioni interpersonali. Quando un progetto mondano, immaginario, si raffigura come reale nella mente del singolo, salificandolo in orizzonti senza senso, il suo mondo interiore diventa inconciliabile con quello dei più perciò si eclissa ogni intermediazione. Per autoproteggersi i più esorcizzano come disumana quella sofferenza mentale che è descritta e tramandata come categoria particolare, l'alienazione, in cataloghi speciali, e chi sperimenta questa condizione viene ridotto ad uomo diverso con diritti diversi. Viene privato, dalla norme comunitarie, della libertà anche se è senza colpe, e reso innocuo attraverso trattamenti sanitari per presunta sua incapacità volitiva e intenzionale.
E' questo un tempo in cui viene sospeso il diritto fondamentale della persona malata di mente di poter disporre della propria persona; l'esercizio di questo diritto è delegato senza regole e consenso ad estranei, nella fattispecie agli psichiatri e agli operatori della salute mentale del SPDC. In questo tempo sospeso l'alienato soggiace all'arbitrio d'estranei che decidono quale destino assegnargli agevolando o limitando con le loro prescrizioni il governo delle sue relazioni e la tutela dei suoi interessi materiali.
In carenza di un dispositivo di legge, che espliciti le modalità coerenti di tutela durante il periodo della presunta incapacità per malattia, gli utenti dell'associazione dell'Auto-mutuo aiuto psichiatrico di Massa e Carrara hanno ricercato soluzioni autotutelanti con ostinata coerenza per dieci anni, avvalendosi di consulenze tecniche qualificate.

1-Responsabile DSM AUSL l di Massa e Carrara
Cronistoria di un percorso.

Nel 1990 Massimo Belfiori e David Verner Foster, due soci del "Gruppo di Autoaiuto psichiatrico" di Massa Carrara, ricevono mandato dal direttivo dell'European Network of(ex) Survivors of Psichiatry (la Rete Europea degli utenti) di realizzare in Italia, per frantumare lo stigma sociale pregiudizievole sui malati di mente, percorsi di autotutela dei diritti fondamentali della persona mentalmente disagiata, studiando e individuando gli strumenti di garanzia giuridici più adatti. La prima possibilità esplorata dal gruppo fu di verificare se la legge 180/78 integrata nella legge di riforma sanitaria 833/78 con gli articoli 33,34 e 35, che regolamentano i TSO e gli ASO, fosse in contrasto con i principi costituzionali che tutelano il diritto all’indisponibilità della propria persona. Contattarono il Presidente del Tribunale di Pisa, un costituzionalista di riconosciuto valore e persona molto sensibile alle problematiche dei malati di mente, per acquisire il suo parere esperto. Le evidenze, da cui partivano per esperienza personale i pazienti, erano determinate dalla consapevolezza che le decisioni dei sanitari di proporre un ricovero in regime di obbligatorietà nel SPDC fossero pesantemente condizionate dall'allarme sociale, attivato dal comportamento reattivamente difensivo del disagiato psichico, e non sempre dalla necessità di curare il disturbo psicopatologico acuto o riacutizzato. Il controllo sociale, a loro parere, prevaleva significativamente nel giudizio medico e prevaricava la necessità di cura. La loro preoccupazione reale era che lo stigma sociale non rendeva visibili i bisogni soggettivi dei pazienti. Il parere del costituzionalista fu che, nonostante le evidenze dimostrabili della violazione dei diritti costituzionali sulla persona, definita alienata dal giudizio medico, insite nel dispositivo di legge, il legislatore aveva ope legis ritenuto necessario e prevalente tutelare la sicurezza sociale del collettivo, ritenuta minacciata dal comportamento disordinato, quando è considerato dal medico derivabile da un disturbo mentale grave e per tale presuntivamente diminuente le capacità soggettive. Il legislatore, comunque, aveva introdotto dispositivi procedurali che limitavano gli abusi possibili sulla persona con manifestazioni psicopatologiche acute, quando queste riducevano o abolivano le capacità volitive e intenzionali del singolo. Un ricorso, come proposto dall'associazione degli utenti, sulla incostituzionalità degli articoli 33-34 e 35 della legge 833/78 alla Corte Costituzionale avrebbe avuto poche possibilità di buon esito. Consigliò al gruppo degli utenti che sarebbe stato più praticabile individuare strumenti di tutela della persona in ambito civilistico e li affidò alla competenza del professor Luciano Bruscuglia, ordinario della cattedra di Diritto Civile dell'ateneo pisano. I rappresentanti del gruppo di Autoaiuto relazionarono al direttivo europeo sugli esiti del loro impegno e sulla impraticabilità di un ricorso alla Corte Costituzionale per far riconoscere incostituzionale. L’obbligatorietà del ricovero senza consenso. Ricevettero un nuovo mandato dal direttivo della Rete europea: farsi carico di lavorare sulla stesura e l' adottabilità del Testamento Psichiatrico, che in altre nazioni (Inghilterra, Germania e Olanda) era stato individuato dalle associazioni degli utenti come strumento di anticipazione di volontà sui trattamenti cui erano costretti a sottoporsi in caso di diminuita capacità decisionale per l'insorgere della fase acuta della malattia. E per la messa a punto di tale strumento giuridico il gruppo elesse come consulente il prof. L. Bruscuglia.

2) E' il coordinamento europeo delle Associazioni degli utenti ed ex utenti psichiatrici. Hanno propri rappresentanti al Parlamento europeo. Si battono perché i Parlamenti Regionali si dotino di un sistema di garanzie e contrastino i processi di emarginazione diffusi nei confronti del malato di mente. Il Direttivo ha rappresentanti delle Associazioni dei vari Paesi aderenti alla Comunità Europea. La rappresentanza più radicale è queHa inglese che fa riferimento alla cultura cosiddetta Antipsichiatrica di Laing, Cooper, Szasz, Schatzeman, Wing, Mosher, Basaglia, Foucault. In Inghilterra questa associazione, attraverso finanziamenti statali, realizza percorsi di trattamenti autonomi con proprie strutture, propri psichiatri e psicologi, operatori deHa salute mentale e volontari, addestrati in tecniche di relazioni, con precedenti esperienze di sofferenza mentale. I rappresentanti di questo gruppo nel Direttivo Europeo si sono alleati ed hanno ispirato i rappresentanti di Massa e Carrara verso scelte radicali e autonome.
Un aspetto, ritenuto importante dal gruppo,fu quello creare le condizioni tecnico-giuridiche di adottabilità dello strumento da parte dell'azienda USL l di Massa e Carrara. Per tale ragione elessero come interlocutore privilegiato il direttore del DSM' Tennero distinte e distanti le consulenze legali del prof Bruscuglia dalle consulenze medico-legali in materia psichiatrica del direttore del DSM. Volevano essere i soli decisori sullo strumento legale che intendevano strutturare. La loro preoccupazione era che, se i due professionisti avessero lavorato di concerto, i loro bisogni concreti, vissuti drammaticamente quando diventavano attori di un processo coercitivo, sarebbero stati sacrificati alle opportunità politiche. Il gruppo degli utenti individuò tre aree su cui strutturare lo strumento di tutela: a) area di trattamento psicofarmacoterapico; b) area di gestione transitoria patrimoniale e di riservatezza sui dati personali; c) area fiduciaria delle relazioni interpersonali. In altri termini negoziavano le procedure per un consenso informato esteso e sussunto dalla reciprocità, delimitavano il ruolo dell' amministratore provvisorio del proprio patrimonio e selezionavano le persone di cui fidarsi allorché la riacutizzazione della malattia avrebbe potuto alterare lo stato di coscienza, impedendo l'esercizio delle capacità volitive e intenti ve. Il professor Bruscuglia fin dall'inizio si rese conto della complessità giuridica del problema di cui gli si chiedevano indicazioni per una risoluzione compatibile con il diritto in carentia legis.La prima stesura del Testamento Psichiatrico, predisposta dal gruppo degli utenti, risultò molto ideologizzata, quasi una replica delle posizioni sostenute dell'ala radicale inglese. L'atto esordiva con una premessa che metteva in discussione l'attendibilità scientifica che orientava il giudizio medico sulla necessità del TSO. Fin dall'esordio della crisi acuta, nelle procedure elaborate e proposte, il testatore chiedeva che fosse presente nel proprio domicilio o sul luogo della crisi un proprio psichiatra di fiducia e ne indicava il nome. Questa premessa vincolava la decisione dei medici pubblici sulla necessità della proposta sanitaria da inviare al sindaco, indispensabile per l'emissione dell'ordinanza di TSO, subordinandola all'assenso dello psichiatra eletto fiduciario e questi non coincideva necessariamente con un sanitario della struttura pubblica. Successivamente il testatore entrava in merito ai trattamenti che era disposto ad accettare nel caso che lo psichiatra di fiducia concordasse sulla necessità del ricovero obbligatorio. Il testatore indicava, allora, se era consenziente o no a sottoporsi ai trattamenti farmacologici e, se sì, indicava quali farmaci accettava e quali rifiutava. In alternativa al trattamento farmacologico si riservava l'opzione di indicare un trattamento psicoterapico, scegliendo la tecnica e lo psicoterapeuta fiduciario. Tra le opzioni indicavano anche il rifiuto di ogni trattamento, indicando nel ricovero ospedaliero il luogo dove lasciare alla natura di fare il suo decorso. Comunque erano esclusi dai trattamenti accettati i cicli di elettro shock, i neurolettici depot, gli antiepilettici e i sali di litio. Questa prima parte del Testamento è stata oggetto di una lunga negoziazione con l'Associazione degli utenti perché si avventuravano in una tematica complessa e delicatissima,"in quanto una simile dichiarazione anticipata o attuale di rifiuto assoluto di ogni cura importerebbe l'inefficacia della medesima in quanto contra legem perché in assoluta contraddizione con il trattamento sanitario obbligatorio cui il paziente per legge deve necessariamente sottoporsi"(L. Bruscuglia). Un altro punto che fu oggetto di trattativa era la richiesta del testatore di poter scegliere gli operatori della salute mentale cui affidarsi nel periodo della degenza ospedaliera obbligatoria.

3) Dato che appare difficile prevedere idonei strumenti di tutela dell'infermo di mente nella fase critica della malattia.( ... ) mi sono chiesto se non fosse il caso di tracciare e percorrere una via diversa dall'interdizione e inabilitazione (inadeguati perché si concretano in eccesso di tutela ). Ho ipotizzato una tutela che potremmo denominare anticipata o preventiva, da sottoscrivere prima dell'insorgere della fase acuta della maIattia.""(Bruscuglia, Relazione sul Testamento Psichiatrico, presentata a Convegni e Tavole Rotonde a Genova 1998, Lucca, Pesaro, Perugia (1999).

Nel testamento veniva introdotto così un criterio selettivo e un giudizio di merito sulla professionalità degli operatori da partedi chi non era in possesso di strumenti tecnici di valutazione delle competenze. Invece le sezioni del Testamento che siriferivano alla gestione patrimoniale, alla privacy e alla gestione dei dati sensibili, alla identificazione dei soggetti della rete direlazioni da coinvolgere furono considerate legittime e adottabili da entrambi i consulenti. Dal 1993 si sono susseguite una decina di stesure di Testamenti. Ma ogni volta, a parere dei consulenti, non adottabili perché includevano opzioni che ne minavano la legittimità. Ad ogni stesura il gruppo maturava posizioni di maggior criticità e diminuiva la diffidenza nei confronti dell'Istituzione Pubblica. Nel 1999, grazie all'impegno tenace del Presidente dell' Associazione degli utenti Franco Colomani e dell'infermiere psichiatrico Giorgio Fabbricotti fiduciario del gruppo, si giunse alla stesura finale del Testamento su cui fu raggiunta la piena condivisione tra il consulente legale del gruppo il professor Bruscuglia e il direttore del DSM dr. Raimondi, consulente specialista del gruppo e delegato del Direttore Generale dell' AUSL dr. Magnani, sulla sua legittimità. Fu ritenuto strumento perfezionato di dichiarazione anticipata di volontà del paziente e perciò adottabile con atto formale da parte delI'AUSL. Per maggiore garanzia si sottopose l'atto al parere della dottoressa Maria Cristina Failla, Procuratore Capo Aggiunto della Procura presso il Tribunale di Massa, ed esperta di Diritto Pubblico. Il Procuratore Failla, esaminando la proposta di Testamento psichiatrico da far adottare all' Azienda Sanitaria espresse i suoi dubbi non sulla necessità di disporre di uno strumento legale che tutelasse il malato per l'intera durata dell'obbligatorietà alla cura, anzi valutò lodevole ciò che si proponeva in carenza legislativa, ma sulla sua praticabilità giuridica attraverso un atto pubblico.
In buona sostanza tre furono i dubbi espressi dal magistrato:
a) Dato che il testatore è malato di mente chi e attraverso quale valutazione garantirà la sussistenza delle capacità volitive e intenzionali del richiedente al momento della sottoscrizione dell'atto?
b) Non trova riscontro giuridico un atto di volontà espresso ora per allora.
c)Un atto che contiene disposizioni attuali diventa inefficace con il passare degli anni, a differenza del testamento in ambito ereditario, in quanto gli eventi della vita (compreso l'andamento della malattia mentale) si modificano e influenzano anche le volontà della persona. A questi dubbi aggiunse un giudizio di merito sulla validità di escludere l'uso dell'elettroshock come possibilità terapeutica. Nel frattempo il Direttore Generale dell' AUSL aveva affidato incarico all'ufficio legale aziendale di attivare le procedure per l'adozione del T estarnento psichiatrico quale atto integrante della documentazione sanitaria relativa all'utente, da custodire nella cartella psichiatrica in adozione del Dipartimento di Salute Mentale. Il Responsabile dell'Ufficio legale, venuto a conoscenza delle obiezioni del Procuratore Capo Aggiunto e dopo un colloquio con lo stesso, si espresse per la non adottabilità dell'atto 4. I dubbi espressi dalla dottoressa Maria Cristina Failla erano stati assunti dall'Ufficio legale dell' Azienda come indicatori di illegittimità dell'atto proposto. I due consulenti dell' Associazione, dI. Raimondi e prof Bruscuglia entrarono in contatto per la prima volta, per richiesta esplicita dell' Associazione degli utenti, che temeva il vanificarsi di anni di lavoro e di speranze per motivi formali, a loro parere pretestuosi. I due professionisti si raccordarono per studiare le soluzioni tecniche per dirimere i dubbi di natura giuridica e medico-legali espressi dal magistrato.

4 "Devo dire che il documento è stato accolto con qualche perplessità soprattutto da parte di alcuni membri dell'Ufficio legale dell' Azienda (che si sono espressi sia pur non ufficialmente, ma in incontri privati preparatori, in termini di inutilità del documento o manifestando una certa inquietudine: forse in tale direzione facendosi portatori di imprecisate preoccupazioni dei sanitari)". Bruscuglia

Dalla loro concertazione scaturirono le seguenti soluzioni:
a) Per avere la certezza della sussistenza delle capacità di intendere e di volere del testatore al momento della sottoscrizione dell'atto l'Azienda avrebbe dovuto indicare nel Direttore dell'D.G. di Psichiatria, suo massimo esperto tecnico per accertare le capacità di intendere e di volere del testatore, l'unico suo rappresentante alla cui presenza l'atto si sottoscrive.
b) Il Testamento psichiatrico sottintende la volontà di attribuire alle disposizioni in esso contenute una forza tendenzialmente vincolante alla stregua delle note disposizioni di ultime volontà con efficacia dopo la morte dell'autore conosciute in ogni ordinamento giuridico; quindi denominate ultime in quanto espresse prima dell' eventuale perdita delle capacità di intendere e di volere a causa dell' acuir si della malattia mentale. La legittimità dell'atto è sottesa alla sua assimilabilità, come specificazione, al cosiddetto testamento biologico( living will). Tale atto è stato introdotto in Germania nel 1990 mediante una modifica diretta delle norme del codice civile e nella provincia del Québec in Canada nel nuovo codice civile (arti. 2166-2174). L'adozione legislativa in questi paesi fa dedurre che il principio giuridico dell'assimilazione sussiste.
c )Per essere coerenti alla modificabilità delle situazioni in Germania 1'atto deve essere reiterato annualmente pena la sua inefficacia. Sul giudizio di merito sulla limitazione imposta al medico su una scelta di cura, qualora ritenuta utile, attraverso il rifiuto da parte del testatore di essere sottoposto a trattamento curativo con terapie elettroconvulsivanti si è fatto riferimento alla non certezza degli esiti vantaggiosi dei trattamenti elettroconvulsivanti rispetto ai trattamenti farmacoterapici sulla scorta della letteratura internazionale e alle evidenze scientifiche. Le implicazioni dell'uso di una tecnica traumatica come gli ESK riguardano la persona e il rispetto della sua dignità. Il principio costituzionale impone nel trattamento sanitario obbligatorio dei malati di mente di rronte a prevedibili risultati fungibili la scelta di un trattamento psicofarmacologico piuttosto che una terapia elettroconvulsivante in quanto quest'ultima si presenta oggettivamente e soggettivamente come meno rispettosa della dignità della persona. Comunque poiché tale terapia viene indicata dalla letteratura internazionale, in rare manifestazioni neuropsichiche, come salvavita, solo in quel caso residuale estremo il medico è autorizzato dal testatore a fame uso sulla sua persona. A fronte di tali argomentazioni il Procuratore Capo Aggiunto, soddisfatto, scioglieva le sue riserve sulla legittimità dello strumento anche se continuava a nutrire qualche perplessità sul valore giuridico della volontà anticipata dall' adesso per allora. Ma le sue conclusioni furono che in carenza di un dispositivo di legge è meglio che un'istituzione deputata alla cura si doti di uno strumento di tutela imperfetto che non prevederlo per niente, affidandosi e fidandosi del solo buon senso e delle sensibilità dei suoi operatori. La posizione modificata del Magistrato autorizzò l'Ufficio legale dell' AUSL ad attivare le procedure per l'adozione dell'atto da parte dell' Azienda USL. In data 4 marzo 2000 in seduta pubblica il direttore generale Pietro Giorgio Magnani, alla presenza di autorità pubbliche, funzionari regionali, difensori civici, deputati, dirigenti sanitari e amministrativi, associazioni degli utenti, dopo aver ascoltato le relazioni del prof Luciano Bruscuglia, del Procuratore Capo aggiunto dotto Maria Cristina Failla, del Responsabile del DSM dr. Remigio Raimondi e del Presidente dell'" Associazione Auto-mutuoaiuto psichiatrico" di Massa Carrara sig. Franco Colomani, alle ore 12 con deliberazione n.258 adottava il Testamento Psichiatric05.

5 Hanno contribuito a vario titolo per la creazione e l'adozione del Testamento Psichiatrico: Pier Paolo Balestracci, Massimo Belfiori, Maria Grazia Bertelloni, Femando Bertola, Ettore Biagini, Franca Brizzi, Luciano Bruscuglia, Maria Giuseppina Cabras, Andrea Calcagno, Franco Colomani, Franco Coloretti, Elena Cordoni, Pier Paolo Dalle Lucche, Aldo Dell' Amico, Tarquinio Dell' Amico vulgo Patapin, Fabio Evangelisti, Maria Cristina FailIa, Romano Fantappiè, Giorgio Fabbricotti, Stefania Ferrari, Enrico Ferri, Marzia Fratti, Piero Frediani, Vittorio Gasparrini, Anna Maria Glavina, Mario Guastalli, Alessandro Guidi, Maria Leone, Pietro Giorgio Magnani, Andrea Macuzzi, Paul Mariotti, Davide Marchini, Ugo Marchini, Carlo Martini, Enzo Mazzini, Maria Franca Menconi, Corrado Merlini, Diana Mirabili, Roberto Pucci, Remigio Raimondi, Marco Rossi, Lucio Segnanini, Marco Vanelli, Elio Veltri, David Vemer Foster.

Significato terapeutico del Testamento.
I ventun pazienti, che hanno partecipato alla realizzazione del progetto "Testamento Psichiatrico';, per un arco di tempo decennale hanno sperimentato un percorso terapeutico che ha consentito a ciascuno di essi di raggiungere il livello individuale di emancipazione sociale e lavorativa più soddisfacente, di stabilizzare a livello sotto soglia i disturbi psicopatologici che in precedenza li inducevano ad un isolamento stigmatico, e di maturare una personale percezione di utile coesistenza nel mondo degli altri. Hanno trovato nella propria interiorità e nelle relazioni intersoggettive di reciprocità, costruite sulla solidarietà e la cooperazione, gli strumenti mentali e i valori sociali adatti a contrastare l'andamento naturale della malattia, migliorando così la qualità della loro vita e realizzando una prospettiva concreta d'uscita dal dolore morale e di reinserimento attivo nella vita sociale per se e per gli altri. Le tre sezioni di cui si compone il Testamento Psichiatrico, strumento adottato dal DSM, rispecchiano esemplarmente il percorso terapeutico compiuto dal gruppo. La prima sezione contiene l'esplicitazione consapevole e matura che la propria malattia mentale può recidivare in acuzie e la recidiva può manifestarsi con una gravità tale da compromettere le capacità di comprensione. A causa di un' alterazione, seppur transitoria, dello stato di coscienza può diminuire o abolire transitoriamente la critica e, di conseguenza, la decisionalità del sofferente. E' questa e non altro la ragione che induce i medici a decidere che esistono i presupposti di un trattamento sanitario, reso obbligatorio dal sindaco, nell'interesse della salute del malato. Il passaggio dall'atteggiamento di negazione di malattia a quello di consapevolezza di malattia è stato punteggiato da almeno dieci stesure del documento che il gruppo di volta in volta proponeva di adottare. Nelle prime stesure del documento la malattia veniva indicata come causata dal pregiudizio emarginante sociale e di conseguenza l'obbligatorietà al trattamento sanitario, che comporta sempre privazione di libertà fisica, era dichiarata, nell'atto proposto, come una violazione bruta della dignità personale del deviante, lesiva del suo diritto all'autodeterminazione curati va. Il non riconoscimento di cittadinanza umana per il malato di mente era l'alimentatore collettivo di diffidenza e autocommiserazione. Aleggiava tra i pazienti del gruppo una sfiducia totale nei coooonti delle politiche del Servizio Pubblico e dell' agire terapeutico dei suoi psichiatri. Nei loro vissuti le esperienze dei precedenti ricoveri erano state rielaborate come esecuzioni di violenza gratuita che il braccio secolare dell'intolleranza sociale agiva in nome della sicurezza sociale dei benpensanti. Nel Testamento Psichiatrico volevano trasferire i loro desideri di emancipazione e le speranze di cancellare insieme stigma e malattia per essere riconosciuti persone tra persone. Ci sono voluti numerosi incontri formativi/informativi perché riesaminassero criticamente le loro posizioni con elementi certi, messi a loro disposizione, delle evidenze scientifiche. Il loro pregiudizio iniziale, difensivo e totalizzante, era di forza pari e opposta a quella che il campo sociale esibiva come credenze storicamente radicate sulla pericolosità sociale connessa alla follia. Con il passare degli anni sono stato testimone di profondi mutamenti interiori di questi pazienti. Hanno abbandonato le paure e la diffidenza evocate dalla memoria dei loro vissuti tragici e solitari. Hanno elaborate tematiche di solidarietà consolidate e concrete.Le hanno rese esplicite, chiare e coerenti nelle dichiarazioni anticipate poste nel loro Testamento. Un altro punto, difeso con incredibile ostinatezza, era determinato dal desiderio di condizionare selettivamente sia il trattamento medico sia la scelta del medico a cui affidarsi e di cui fidarsi in caso di perdita delle facoltà decisionali. Volevano essere certi che il proprio destino non dipendesse dalla casualità allorché dovesse accadere una recidiva drammatica lungo il loro percorso esistenziale. Ma il giudizio esperto di Bruscuglia sulla necessità di definire uno strumento di tutela compatibile con gli ordinamenti giuridici da una parte e le conoscenze scientifiche rese fruibili con un linguaggio comprensibile da parte di Raimondi dall' altra, limitarono le richieste di opzionalità del testatore, da includere nel documento, alle sole terapie elettroconvulsivanti. In tal modo salvaguardavano il principio di critica esercitabile dal testatore sulle metodiche terapeutiche brutalmente passivizzanti e rivalutavano i vantaggi dei trattamenti psicofarmacologici, come scelta necessaria fatta dal medico per limitare il persistere delle disabilità psicosociali come esito della malattia non trattata. Un altro aspetto significativo che il Testamento rende visibile è la rete di relazioni interpersonali che i pazienti hanno voluto che risaltasse. Dalla loro esperienza veniva rimarcato il problema della solitudine estrema con cui si vive l'angoscia dell'uscita dal mondo reale durante l'esperirsi della crisi psicotica. Durante tale esperienza solo la presenza di chi ha condiviso la comunanza di affetti e di idealità può essere accettato o tollerato. E' il tenue filo di Arianna, invisibile e inesplicato, che residua in un labirinto mentale senza orizzonti e che promette possibili vie d'uscita. A queste persone il paziente affida la gestione dei suoi pochi averi e li rende depositari delle confidenze intermediate dai curanti. Sono i soli a cui viene consentito il mantenimento di una relazione fatta di incontri anche se difettosi e parziali. Sono questi fiduciari che, se mobilitati dagli operatori sanitari precocemente quando si presenta una fase critica del disturbo psicopatologico, possono trasformarsi in intermediari preziosi per scongiurare l'inevitabilità del TSO. La richiesta da parte del paziente di sottoscrivere il Testamento Psichiatrico non può essere ridotta ad una mera formalità burocratica. E'un atto di grande valenza etica, giuridica e terapeutica. Il Responsabile del DSM, all'atto della sottoscrizione, è tenuto a informare il testatore e i suoi testimoni del significato delle dichiarazioni anticipate, del loro senso profondo e delle ricadute operative connesse. Il Testamento Psichiatrico da strumento di tutela si trasforma in potente strumento terapeutico perché definisce una strategia di evitamento della drammaticità dell'evento di cui dovrà divenire tutelante. Sono queste le ragioni etiche, sociali e terapeutiche per cui questo strumento è stato sposato con forza dal nostro DSM e adottato con atto pubblico dalla Direzione Aziendale della nostra USL.
Regione Toscana - Azienda USL 1 di Massa e Carrara Dipartimento di Salute Mentale

Testamento Psichiatrico 1
Dichiarazioni Anticipate
lo sottoscritto .
Nat.. a ~ , .
Residente in Via , , .
Comune Cap Prov .
Tel. .
Nella pienezza delle mie facoltà mentali dichiaro che questo documento rappresenta la manifestazione delle mie volontà in relazione:
a) in primo luogo ai trattamenti sanitari che fin d'ora consento che vengano eseguiti sulla mia persona nel caso in cui le mie condizioni psichiche non mi permettessero in futuro di esprimermi in modo cosciente e consapevole;
b) ed in secondo luogo per la tutela dei miei interessi in caso di un ricovero in regime ospedaliero di TSO oTSV.
? NON CONSENT02 O CONSENT02
che sulla mia persona siano adottate come trattamento curativo terapie elettro convulsivanti o Elettroshocks salvo l'uso residuale salvavita.
? NON VOGLIO D VOGLIO
che la ilÙa malattia, il ricovero, i trattamenti sanitari adottati nei miei confronti, si portino a conoscenza verbalmente o per iscritto all'esterno ovvero si diano informazioni da parte di chiunque ad alcuno se non alle persone sotto indicate:
a) Al ilÙo medico curante Dr. .
Residente in Via N .
Comune Cap Provincia .
Tel. .
b) Sig .
Residente in Via N .
Comune Cap Provincia .
Tel. .
c) Signor. .
Residente in Via N .
Comune Cap Provincia .
T el. , .
O I MIEI EFFETTI PERSONALI (il mio portafoglio, la chiave di casa, i documenti in mio possesso) dovranno essere consegnati al:
Signor.
residente Tel. . ~2) Barrare il quadrato relativo all'opzione
) Signor ________________________________________________________
Residente______________________________________________________
Tel. ______________________________________________________________
c) Signor. …………………………….. .
Residente ………………………………………
Tel .
Le persone suddette, appena contattate, si occuperanno di tutti i miei interessi per l'intera durata del mio ricovero ospedaliero o residenziale.
o SOLO LE PERSONE sotto indicate hanno diritto di prendere visione della documentazione medica ospedaliera che mi riguarda:
a)Signor. _______________________________
b)Signor.________________________________
c)Signor. _______________________________
o NON ACCETTO durante il mio ricovero le visite delle persone sotto indicate:
a) Signor
b)Signor.
c)Signor. .
o AL TRE DICHIARAZIONI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

"Sono stato informato che l'ASL n.1 di Massa e Carrara tratterà i miei dati personali nel pieno rispetto della Legge 675/96 come successivamente integrata e modificata e che in ogni momento potrò esercitare i diritti previsti dall'art. 13 della suddetta legge che conferisce all'interessato, tra l'altro, la facoltà di conoscere l'origine dei dati nonché la logica e la finalità su cui si basa il trattamento; di ottenerne la cancellazione, la trasformazione in forma anonimia o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.
Pertanto, io sottoscritto acconsento al trattamento, sia manuale che informatizzato, dei miei dati personali inerenti la salute da parte del personale di codesta ASL e la trasmissione ad altri soggetti in base ad obblighi di legge.
Firma .
?DICHIARO che al momento della sottoscrizione del presente TESTAMENTO sono presenti i seguenti Testimoni:
a) Signor. .
Residente in Via N .
Comune Cap Provincia .
b) Signor. , .
Residente in Via N .
Comune Cap Provincia .
c) Signor. .
Residente in Via N .
Comune Cap Provincia
D Si sottoscrivono anche le persone soprannominate e identificate come Testi.
Data . “Il testatore”
(Atto deliberativo di adozione del TESTAMENTO)
REGIONE TOSCANA AZIENDA UNITA' SANITARIA LOCALE DI MASSA E CARRARA
IL DIRETTORE GENERALE

DELIBERAZIONE n. 258 del 4 marzo 2000
OGGETTO: Dipartimento Salute Mentale -Adozione Testamento Psichiatrico-
L'anno duemila, il giorno quattro del mese di marzo, alle ore 12, nella sede dell' Azienda USL 1, IL DIRETTORE GENERALE (Dr. Pietro Giorgio Magnani), prende in esame l'argomento di cui all'oggetto e assume la sottoriportata deliberazione. E' coadiuvato, a norma dell'art. 3 comma 4°, del D. Leg.vo 30/12/92 n. 502, e dell'art. 19 della L.R.T. 29 Giugno 1994, n. 49, da:
Direttore Amministrativo Dr. Enzo Mazzini
Direttore Sanitario f.f. Dr. Andrea Macuzzi
Coordinatore dei Servizi Sociali DI. Mario Guastalli
IL DIRETTORE GENERALE
PREMESSO che il Responsabile del Dipartimento di Salute Mentale Aziendale Dott. Raimondi, dopo un lungo processo di incontri, dibattiti in tema di autodeterminazione del paziente psichiatrico durante le fasi di ricovero ospedaliero, siano esse riconducibili a T. S.O. o T.S.V , con riferimento al trattamento elettroconvulsivante, alla tenuta degli effetti personali e alla comunicazione di notizie cliniche, ha elaborato una proposta di testamento psichiatrico.
CONSIDERATO che la prima stesura del testamento è stata modificata venendosi a superare le iniziali perplessità sorte in merito alla legittimità dell'atto in tema di consenso informato;
RITENUTO di dover precisare che la sottoscrizione del testamento da parte dell'utente deve avvenire in presenza del Direttore dell'U.O. di Psichiatria o di un Dirigente Medico suo delegato munito all'uopo di delega specifica, previa compiuta informazione dell'utente ed accertata ed indiscussa capacità di intendere e di volere dello stesso;
STABILITO che il testamento una volta sottoscritto può essere modificato in ogni momento dall'utente e, comunque, riconfermato con cadenza annuale;
STABILITO altresì che l'atto testamentario è parte integrante della documentazione sanitaria relativa all'utente e che dovrà essere custodita a cura del competente Direttore dell'U.O. di Psichiatria, rilasciandone copia all'interessato;
SENTITO il parere favorevole dei Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali;
DELIBERA
l)di approvare, per le motivazioni richiamate in premessa, "TI Testamento Psichiatrico" così come da modello allegato che costituisce parte integrante della presente delibera;
2) di stabilire che per la esecuzione del Testamento Psichiatrico ci si dovrà attenere a quanto stabilito in premessa;
3) di individuare nel Responsabile del Dipartimento di Salute Mentale, l'esecutore testamentario, nonché di incaricare il medesimo nella continua sorveglianza dell'applicazione di quanto stabilito nel presente atto con l'obbligo di relazionare annualmente al Direttore Generale;
4) di inviare il presente atto, per quanto di competenza, al Comitato Etico Locale, per il parere di competenza.